Dr H. Hospitaliste

Résidents

Note évolutive et note de transfert

RésidentsOutil du résident

En bref : La note évolutive quotidienne s'écrit par problème (format SOAP) et se termine par un plan concret pour la journée. Chaque jour, on réévalue lignes, sonde, antibiotique, prophylaxies, médicaments, niveau de soins et plan de congé ; au départ, on transmet avec I-PASS.

Principes

  • Une note par jour, courte et utile pour le collègue de garde. Ce qui a changé depuis hier passe en premier.
  • S (subjectif) : symptômes, nuit, appels de garde, plaintes de l'infirmière, apports, selles, mictions.
  • O (objectif) : signes vitaux et tendances, bilan ingesta-excreta, poids, examen ciblé, nouveaux résultats.
  • A/P (analyse et plan) par problème : évolution (mieux, stable, pire), interprétation, actions du jour.
  • Éviter le copier-coller de la veille : chaque ligne doit être vraie aujourd'hui.

Modèle vierge

```text NOTE ÉVOLUTIVE — Jour d'hospitalisation __ Date _ Résumé en une ligne : ans, connu pour _, admis le pour ____.

S : _ (nuit, douleur, appétit, selles, mictions, appels de garde) O : TA FC _ FR SaO2 _ % (_ L) T° I/E _ / Poids _ (veille _) Examen ciblé : _ Labos / imagerie / micro nouveaux : ____

A/P PAR PROBLÈME

1 ____ — évolution : mieux / stable / pire

Interprétation : _ Plan : _

2 _ — _

3 Chroniques : ____

RÉÉVALUATION QUOTIDIENNE Lignes (IV, PICC) : nécessaire ? _ Sonde : retrait ? Antibiotique : jour __ / __ ; passage PO ? _ ; cultures Prophylaxie TEV : _ Glycémies : Médicaments suspendus à reprendre / à déprescrire : _ Mobilisation / diète / délirium : Niveau de soins : _ (inchangé / à revoir) Congé : date visée ; obstacles _ ; CLSC

Discuté avec : patron _ / famille _ / consultants ____ ```

Éléments à réévaluer chaque jour

Élément Question Fiche
Lignes IV, PICC Le traitement IV est-il encore nécessaire ? —
Sonde urinaire Indication persistante ? Sinon, retrait aujourd'hui Sonde urinaire
Antibiotique Cultures revues ? Désescalade ? Critères de passage IV → PO (afébrile, stable, voie digestive fonctionnelle) ? Durée et date d'arrêt écrites ? Antibiothérapie
Prophylaxie TEV Toujours indiquée ? Saignement ? Patient mobile ? Prophylaxie de la TEV
Prophylaxie de l'ulcère de stress Indication réelle ou IPP « de routine » ? IPP et anti-H2
Déprescription Sédatifs, anticholinergiques, PRN inutiles ; SADMANS à reprendre Déprescription
Solutés, électrolytes Le patient boit-il ? Soluté encore nécessaire ? Solutés
Délirium, mobilité, peau CAM, lever, plaies de pression Délirium, Lésions de pression
Prélèvements Les analyses de demain changeront-elles la conduite ? —
Plan de congé Critères, services, BCM de départ, rendez-vous Congé
Niveau de soins À revoir si détérioration ou nouveau diagnostic Niveaux de soins

Note de transfert : I-PASS

La transmission structurée I-PASS a été associée à une baisse des erreurs médicales et des événements indésirables évitables, sans allonger la durée de la transmission (Starmer, NEJM 2014).

Lettre Contenu Exemple de formulation
I — Illness severity Gravité : stable, « à surveiller », instable « À surveiller cette nuit »
P — Patient summary Résumé, diagnostic, évolution, plan, niveau de soins « Pneumonie, jour 2 d'antibiotique, niveau B, pas de RCR »
A — Action list Tâches à faire, avec un responsable et une heure « Revoir le potassium de 22 h »
S — Situation awareness and contingency Ce qui pourrait arriver et la conduite prévue « Si SaO₂ < 90 % malgré 4 L, gaz et appel au patron »
S — Synthesis by receiver Le receveur résume et pose ses questions « Donc je revois le K à 22 h, et si… »

text TRANSFERT DE GARDE (I-PASS) I : stable / à surveiller / instable P : ____ ans, ____ ; admis pour ____ ; jour __ ; niveau de soins ____ ; RCR ____ A : [ ] ____ à ____ h [ ] ____ S : si ____ → ____ ; si ____ → ____ S : synthèse du receveur faite : oui / non

  • Transmettre de vive voix, idéalement en face à face, avec un support écrit à jour.
  • Prioriser les patients instables et ceux avec des tâches en attente.
  • Les plans conditionnels (« si… alors… ») évitent des appels et des décisions de nuit sans contexte.

Pièges fréquents

  • Note longue qui recopie les laboratoires sans les interpréter.
  • Antibiotique sans date de fin ; sonde ou IV oubliés plusieurs jours.
  • Liste de problèmes non mise à jour : problèmes résolus encore actifs, nouveaux problèmes absents.
  • Transfert sans niveau de soins ni plan conditionnel.

Références