Dr H. HospitalisteEn bref : Un soluté est un médicament : il faut préciser l'indication (réanimation, remplacement ou entretien), le type, le débit et la durée, puis réévaluer chaque jour. Pour la réanimation, on donne des bolus de 250–500 mL de cristalloïde balancé (Lactate Ringer, Plasma-Lyte) et on réévalue après chacun. L'entretien vise 25–30 mL/kg/j d'eau, 1 mmol/kg/j de Na et de K et 50–100 g/j de glucose. On cesse le soluté dès que le patient peut boire.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Choc : tachycardie, hypotension, oligurie, lactate ↑, perfusion périphérique ↓
- Encore en choc après 2 L : soins intensifs, vasopresseur
- Surcharge (IC, IR, cirrhose, âgé) ; sepsis, pancréatite, IC sans hypovolémie réelle
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Soluté hypotonique + ADH stimulée (post-op, douleur, nausées, pneumonie, SNC) : hyponatrémie ✅ À faire maintenant
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Préciser l'indication : réanimation, remplacement ou entretien
- ABCDE, PA, FC, remplissage capillaire, diurèse, lever passif des jambes, POCUS
- Bilan I/E, poids, ions, urée, créat chaque jour sous soluté
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Revoir l'ordonnance tous les jours ; cesser dès que le patient peut boire 💊 Premières ordonnances
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Réanimation : LR ou Plasma-Lyte 250–500 mL en < 15 min, réévaluer après chaque bolus
- Sepsis avec hypoperfusion : jusqu'à 30 mL/kg en 3 h, guidé par la réponse
- Entretien : 25–30 mL/kg/j d'eau (20–25 si âgé, fragile, IR, IC), Na et K ≈ 1 mmol/kg/j, glucose 50–100 g/j
- Ex. 70 kg : D5 %-NaCl 0,45 % + KCl 20 mmol/L à 80 mL/h ; isotonique si ADH stimulée
- NS plutôt que LR : traumatisme crânien, alcalose hypochlorémique
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Bouchon salin plutôt que « garder la veine ouverte » 📞 Appeler / référer si
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Intensiviste : choc persistant après 2 L chez un patient admissible
- Hémorragie : arrêter le saignement, produits sanguins tôt
🔗 Ressources et raisonnement
Composition des solutés
| Soluté | Na | K | Cl | Ca | Mg | Tampon | Osm (mOsm/L) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Plasma (référence) | 135–145 | 3,5–5 | 95–110 | 2,2–2,6 | 0,8–1 | HCO3 23–26 | 285–295 |
| NaCl 0,9 % (NS) | 154 | 0 | 154 | 0 | 0 | — | 308 |
| Lactate Ringer | 130 | 4 | 109 | 1,35 | 0 | Lactate 28 | 273 |
| Plasma-Lyte A | 140 | 5 | 98 | 0 | 1,5 | Acétate 27, gluconate 23 | 294 |
| D5 % | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | Glucose 50 g/L (≈ 170 kcal/L) | 252 (eau libre in vivo) |
| D5 %-NaCl 0,45 % | 77 | 0 | 77 | 0 | 0 | Glucose 50 g/L | 406 (hypotonique in vivo) |
| « 2/3–1/3 » (D3,3 %-NaCl 0,3 %) | 51 | 0 | 51 | 0 | 0 | Glucose 33 g/L | ≈ 285 (hypotonique in vivo) |
| NaCl 3 % | 513 | 0 | 513 | 0 | 0 | — | 1027 |
| Albumine 5 % / 25 % | ≈ 130–160 | — | — | — | — | Albumine 50 / 250 g/L | ≈ 300 |
- Unités : mmol/L. Le K s'ajoute au besoin (KCl 20–40 mmol/L).
- Fraction qui reste dans le compartiment intravasculaire : cristalloïde isotonique ≈ 1/4 ; D5 % ≈ 1/12 (se distribue comme de l'eau libre) ; albumine 5 % ≈ la majorité, 25 % attire ≈ 3–4 fois son volume.
Les trois indications
1. Réanimation (hypovolémie, choc)
- Signes : tachycardie, hypotension ou hypotension orthostatique, oligurie, lactate ↑, perfusion périphérique diminuée.
- Bolus de 250–500 mL de cristalloïde balancé en < 15 min, puis réévaluation (ABCDE, PA, FC, remplissage capillaire, diurèse, lever passif des jambes, POCUS).
- Sepsis avec hypoperfusion : jusqu'à 30 mL/kg dans les 3 premières heures, guidé par la réponse (voir la fiche Choc).
- Après 2 L sans réponse chez un patient admissible aux soins intensifs : appeler l'intensiviste.
- Hémorragie : arrêter le saignement, produits sanguins tôt, bolus de 250 mL pour une PAS cible de 70–90 (pouls central palpable) jusqu'au contrôle, sauf traumatisme crânien.
💡 Perle de Dr H. : le sepsis, la pancréatite et l'insuffisance cardiaque peuvent donner tachycardie, hypotension et oligurie sans hypovolémie. On ne les traite par liquides que s'il y a un déficit réel ; sinon on cause une surcharge.
2. Remplacement (déficit ou pertes continues)
| Situation | Soluté |
|---|---|
| Pertes digestives (vomissements, diarrhée, drain biliaire, iléostomie) | Lactate Ringer ou Plasma-Lyte ; NS + KCl si vomissements avec alcalose hypochlorémique |
| Perte d'eau libre (Na ↑, hypernatrémie) | D5 % ou eau par voie entérale |
| Polyurie (diabète insipide, levée d'obstruction) | Compenser une partie de la diurèse selon les ions urinaires |
| Hyperglycémie (ACD, état hyperosmolaire) | NS puis soluté selon le Na corrigé ; glucose quand la glycémie < 14 |
- Volume = déficit estimé + pertes continues mesurées + entretien.
3. Entretien
| Besoin quotidien (adulte) | Quantité |
|---|---|
| Eau | 25–30 mL/kg/j (≈ 1 mL/kg/h) ; 20–25 mL/kg/j si âgé, fragile, IR, IC ou malnutri |
| Na, K, Cl | ≈ 1 mmol/kg/j chacun |
| Glucose | 50–100 g/j (limite la cétose de jeûne ; ne nourrit pas) |
- Exemple pour 70 kg : D5 %-NaCl 0,45 % + KCl 20 mmol/L à 80 mL/h (≈ 1,9 L/j, 150 mmol de Na, 40 mmol de K, 96 g de glucose).
- Utiliser le poids idéal chez l'obèse.
⚠️ Mis à jour (NICE CG174, 2013–2017 ; données sur l'hyponatrémie acquise à l'hôpital) : les solutés d'entretien hypotoniques (D5 %-NaCl 0,45 %, « 2/3–1/3 ») exposent à l'hyponatrémie quand l'ADH est stimulée (post-op, douleur, nausées, pneumonie, atteinte du SNC). Dans ces situations, préférer un soluté isotonique à débit restreint et doser le Na chaque jour. Chez l'enfant, l'AAP (2018) recommande des solutés isotoniques d'entretien.
Choix du cristalloïde
- Cristalloïde balancé (Lactate Ringer, Plasma-Lyte) plutôt que NS pour la réanimation et les grands volumes : moins d'acidose hyperchlorémique et, probablement, moins d'atteinte rénale et de mortalité.
- NS préféré : traumatisme crânien et hypertension intracrânienne (le Lactate Ringer est légèrement hypotonique), alcalose hypochlorémique, hyponatrémie hypovolémique.
- Le Lactate Ringer est sûr en hyperkaliémie (K 4 mmol/L : il abaisse moins le pH que le NS, qui fait sortir le K des cellules) et en insuffisance hépatique (le lactate est métabolisé, sauf choc hépatique sévère).
- Le Ca du Lactate Ringer est incompatible avec le sang citraté dans la même tubulure et avec la ceftriaxone (néonatologie).
- Albumine : option en sepsis si de grands volumes de cristalloïdes sont nécessaires ; indications classiques en cirrhose (paracentèse > 5 L, PBS, syndrome hépatorénal). Pas d'amidons (HES) : atteinte rénale et mortalité accrue.
⚠️ Mis à jour (méta-analyse SMART, BaSICS, PLUS, NEJM Evidence 2022 ; Surviving Sepsis Campaign 2026) : les cristalloïdes balancés réduisent probablement la mortalité chez le patient critique (RR ≈ 0,96) et sont suggérés plutôt que le NS dans la réanimation du sepsis.
Suivi
- Bilan I/E et poids quotidiens, ions, urée et créatinine chaque jour sous soluté.
- Revoir l'ordonnance tous les jours : indication toujours présente ? débit adéquat ?
- Une fois réanimé, viser un bilan neutre ; retirer activement le surplus (diurétique) en présence de surcharge.
- Passer à la voie orale ou entérale dès que possible.
Pièges et perles
- « Garder la veine ouverte » à 100 mL/h = 2,4 L/j de liquide non voulu : préférer un bouchon salin.
- Les dilutions des médicaments IV (antibiotiques, perfusions) représentent souvent > 1 L/j (« fluid creep ») : les compter dans le bilan.
- Ne pas corriger une hypernatrémie chronique plus vite que 10–12 mmol/L par 24 h.
- Le D5 % seul n'est jamais un soluté de réanimation.
- Surveillance accrue chez l'insuffisant cardiaque, rénal ou cirrhotique et chez la personne âgée.
Références
- Intravenous fluid therapy in adults in hospital — CG174 recommendations (NICE, 2013, mise à jour 2017)
- Balanced crystalloid solutions versus normal saline in intensive care units : systematic review and meta-analysis (2023)
- Balanced crystalloids probably reduce mortality in the critically ill (PulmCCM, 2022)
- PLUS Study summary (The Bottom Line)
- 2026 Surviving Sepsis Campaign : applying guidelines at the bedside (CHEST Physician, 2026)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : algorithmes « Resuscitation Fluid » et « Maintenance Fluid » (Dr Ashley Miller, @icmteaching), tableau de composition des solutés (REBEL EM).