Dr H. Hospitaliste

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Congé et transitions de soins

Médecine hospitalièreFiche révisée · oct. 2026

En bref : Le congé se planifie dès l'admission : niveau de soins, date prévue de congé, obstacles. Au départ, quatre éléments réduisent les erreurs et les réadmissions : un bilan comparatif des médicaments (BCM), un enseignement vérifié par reformulation (teach-back), un rendez-vous de suivi réservé avant le départ (≤ 7 jours si haut risque) et un résumé de congé transmis en ≤ 48 h. Les résultats en attente et les incidentalomes doivent avoir un responsable nommé.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • LACE ≥ 10 : risque élevé de décès ou de réadmission à 30 jours.
  • IC, MPOC, polypharmacie (≥ 10 médicaments), délirium (même résolu de justesse), isolement, faible littératie, réadmission récente.
  • Résultats en attente (hémocultures, pathologie) sans responsable nommé.

  • Congé le vendredi après-midi : pharmacie, SAD, lacune d'anticoagulation ou d'insuline. ✅ À faire maintenant

  • Dès le jour 1 : niveau de soins, MSTP, date prévue de congé, obstacles (AVQ/AVD, cognition, soutien, logement, coûts).

  • Demander ergo, physio, travail social dès que le besoin est prévisible.

  • Critères : signes vitaux stables 24 h, relais PO toléré, mobilité sécuritaire, soutien suffisant, plan compris. 💊 Premières ordonnances

  • BCM de départ : chaque médicament nouveau, modifié, cessé (avec raison) ou inchangé.

  • Vérifier : anticoagulant, antiplaquettaire, statine, lévothyroxine non repris ; IPP, sédatifs, antipsychotiques sans indication ; date d'arrêt de l'antibiotique ; sevrage des corticostéroïdes ; plan d'insuline.
  • Couverture RAMQ et coût ; transmission à la pharmacie.

  • Doses : voir Bilan comparatif des médicaments au congé. 📞 Appeler / référer si

  • Suivi réservé avant le départ : ≤ 7 jours si haut risque ; appel à 48–72 h, SAD ou infirmière de liaison.

  • Résumé au médecin traitant et à la pharmacie en ≤ 48 h ; sans médecin : GAP, IPS, clinique spécialisée.
  • CHSLD complexe : appeler le médecin ou l'infirmière ; transfert : communication médecin à médecin.

🔗 Ressources et raisonnement

Planifier dès l'admission

  • Dès le jour 1 :
  • Niveau de soins (NIM) discuté et documenté.
  • Meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP) : DSQ, pharmacie communautaire, patient, pilulier.
  • Date prévue de congé, révisée chaque jour à la tournée interdisciplinaire.
  • Repérer tôt les obstacles au congé :
  • autonomie (AVQ, AVD), cognition et délirium ;
  • soutien à domicile, logement, coûts des médicaments ;
  • besoin d'hébergement (CHSLD, ressource intermédiaire) ou de réadaptation.
  • Aviser le médecin de famille, le CLSC et le soutien à domicile (SAD) de l'admission. Si le patient n'a pas de médecin, planifier l'accès par le GAP.

💡 La plupart des journées « en trop » viennent d'une évaluation (ergo, physio, travail social) demandée le jour où le patient est prêt à partir. Il faut la demander dès que le besoin est prévisible.

Processus de congé

Non

Oui

Oui

Non

Admission

Jour 1 : niveau de soins,
MSTP / BCM d'admission,
date prévue de congé,
obstacles au congé

Chaque jour : tournée interdisciplinaire
Mise à jour de la date prévue
Évaluation fonctionnelle, SAD, ergo, physio

Critères de congé atteints ?
stable, plan de soins faisable,
soutien en place

BCM de départ
Ordonnance claire : nouveau,
modifié, cessé

Enseignement avec reformulation
Signes d'alarme écrits

Suivi réservé avant le départ
7 j si haut risque, sinon 7-14 j
Examens et résultats en attente assignés

Résumé de congé au médecin traitant
et à la pharmacie en ≤ 48 h

Risque élevé ?
LACE ≥ 10

Appel de suivi 48-72 h
SAD / infirmière de liaison

Suivi usuel

Critères de congé (à adapter au diagnostic)

  • Signes vitaux stables depuis 24 h, ou au niveau de base du patient.
  • Traitement réalisable hors de l'hôpital : relais PO fait et toléré, pas d'oxygène nouveau, sauf avec une oxygénothérapie à domicile organisée.
  • Douleur, alimentation et élimination maîtrisées. Mobilité sécuritaire, évaluée par la physiothérapie au besoin.
  • État cognitif connu, et soutien suffisant à domicile.
  • Plan de suivi et ordonnances prêts. Le patient (ou un proche) comprend le plan.

Bilan comparatif des médicaments au congé

  • Comparer trois listes : le MSTP d'avant l'admission, les médicaments reçus à l'hôpital et ceux prévus au congé.
  • Pour chaque médicament, indiquer s'il est nouveau, modifié (dose ou fréquence), cessé (avec la raison) ou inchangé.
  • On évite les erreurs fréquentes :
  • médicament cessé à l'admission et jamais repris (anticoagulant, antiplaquettaire, statine, lévothyroxine) ;
  • doublons entre nom commercial et générique ;
  • IPP, sédatifs ou antipsychotiques débutés à l'hôpital sans indication persistante ;
  • durée d'antibiotique et date d'arrêt absentes ;
  • corticostéroïdes sans plan de sevrage ;
  • insuline ou hypoglycémiants modifiés sans plan de glycémies.
  • Médicaments à haut risque à expliquer en priorité : anticoagulants, insuline, opioïdes, diurétiques, digoxine.
  • Vérifier la couverture RAMQ (médicament d'exception, code) et le coût. Prévoir la transmission à la pharmacie communautaire.

Résumé de congé : contenu essentiel

Élément Détail
Diagnostics Principal et secondaires ; complications ; niveau de soins
Évolution Résumé bref, interventions, consultations
Médicaments BCM : nouveaux, modifiés, cessés avec la raison
Résultats en attente Cultures, pathologie, examens externes : qui fait le suivi
Suivi recommandé Examens à refaire (p. ex. Na en 1 semaine, ETT, TDM de contrôle), incidentalomes et délais
Rendez-vous Date, médecin, clinique
État au congé Fonction, cognition, poids (IC), créatinine de base
Communication Discussions avec la famille, enjeux psychosociaux

⚠️ Envoyer le résumé au médecin traitant dans les 48 h (énoncé de qualité HQO). Chez le patient sans médecin de famille, désigner explicitement le suivi : GAP, clinique d'IPS, clinique spécialisée.

Repérer le patient à haut risque : indice LACE (van Walraven, CMAJ 2010)

Critère Points
L : durée de séjour < 1 j = 0 ; 1 j = 1 ; 2 j = 2 ; 3 j = 3 ; 4–6 j = 4 ; 7–13 j = 5 ; ≥ 14 j = 7
A : admission urgente (acuity) Oui = 3
C : comorbidités (Charlson) 0 = 0 ; 1 = 1 ; 2 = 2 ; 3 = 3 ; ≥ 4 = 5
E : visites à l'urgence dans les 6 mois précédents 0 à 3 = nombre de visites ; ≥ 4 = 4
  • Un score ≥ 10 indique un risque élevé de décès ou de réadmission à 30 jours. Ces patients justifient :
  • un suivi médical en ≤ 7 jours ;
  • un appel téléphonique à 48–72 h ;
  • un SAD ou une infirmière de liaison.
  • Autres signaux : IC, MPOC, polypharmacie (≥ 10 médicaments), délirium, isolement social, faible littératie, réadmission récente.

Enseignement au patient

  • Reformulation : « Pour être sûr que j'ai bien expliqué, pouvez-vous me dire comment vous allez prendre votre nouveau médicament ? »
  • Remettre des instructions écrites simples : diagnostic, médicaments, signes d'alarme et quoi faire (qui appeler, quand revenir), activités permises.
  • Faire le lien entre chaque nouveau médicament et le diagnostic.
  • Impliquer le proche aidant avec le consentement du patient.
  • Plans d'action selon la maladie :
  • IC : pesée quotidienne ; appeler si le poids augmente de plus de 2 kg en 3 jours.
  • MPOC : plan d'action et prednisone ou antibiotique de réserve.
  • Diabète : glycémies, hypoglycémie.

Transitions particulières

Vers… Points clés
CHSLD / RI Niveau de soins, BCM complet, plan de soins (plaies, alimentation, mobilité), consignes de déprescription, coordonnées du médecin traitant ; appel au médecin ou à l'infirmière du CHSLD si le cas est complexe
Réadaptation / UTRF Objectifs fonctionnels, restrictions de mise en charge, rendez-vous de suivi ortho ou neuro
Domicile avec SAD Demande au CLSC avant le congé : soins infirmiers, aide à domicile, équipement
Soins palliatifs à domicile Ordonnances anticipées (détresse, douleur, dyspnée), trousse de détresse, équipe de soins palliatifs du CLSC
Autre hôpital (transfert) Communication médecin à médecin, résumé, imagerie, BCM, statut infectieux (SARM, ERV, C. difficile)

Pièges et perles

  • « Congé un vendredi après-midi » : vérifier que la pharmacie est ouverte, que le SAD peut démarrer et qu'il n'y a pas de lacune d'anticoagulation ni d'insuline pendant la fin de semaine.
  • Les résultats en attente (hémocultures, pathologie) sont la principale source d'erreurs après le congé. Il faut nommer qui en fera le suivi.
  • Le délirium résolu de justesse est un facteur de risque de chute et de réadmission. Prévenir la famille et prévoir une évaluation cognitive en externe.
  • Un patient qui « refuse » le congé cache souvent un problème non réglé : peur, absence de soutien, coûts. Il faut l'explorer.
  • Les visites de suivi précoces et les appels sont plus efficaces dans un ensemble d'interventions (bundle) que seuls.

Références