Déprescription et polypharmacie

• ≥ 5 médicaments (risque élevé dès ≥ 8), ≥ 85 ans, ≥ 2 à 4 comorbidités, TNCM majeur, IRC (ClCr < 50 mL/min), insuffisance cardiaque ou hépatique.
• Médicaments à haut risque : anticoagulants, hypoglycémiants, psychotropes, digoxine, nitrates et vasodilatateurs, AINS, opioïdes.
• Antécédent d'effet indésirable ou de non-adhésion, prescripteurs multiples, patient qui vit seul.
• Déclencheurs : tout changement clinique, cognitif ou fonctionnel ; chute ; delirium ; hospitalisation (admission et congé) ; admission en CHSLD ; passage en soins de confort.

💡 Toute nouvelle plainte chez un aîné est un effet indésirable jusqu'à preuve du contraire : chute, confusion, constipation, incontinence, anorexie, hypotension orthostatique. Avant d'ajouter un médicament, cherchez la cascade médicamenteuse (p. ex. amlodipine → œdème → furosémide → incontinence → oxybutynine → delirium).

Cette méthode suit la « méthode RIP » de la Dre Julie Couture, gériatre, et le RUSHGQ.

1. Liste à jour : ordonnances, vente libre, produits naturels. On demande au patient d'apporter ses pilules (« sac brun ») et on croise avec le DSQ et la pharmacie.
2. Adhésion réelle : ce que le patient prend vraiment, et les obstacles.
3. Risques : effets indésirables, interactions médicament-médicament et médicament-maladie, doses non ajustées à la ClCr (Cockcroft-Gault), duplications.
4. Indications : chaque médicament doit correspondre à un diagnostic, et chaque diagnostic à un traitement approprié. On cherche aussi la sous-utilisation (critères START).
5. Priorités : pronostic, délai avant le bénéfice, objectifs et préférences du patient et des proches, niveau de soins.

Délai avant bénéfice vs espérance de vie

• Ces valeurs sont des moyennes populationnelles (RUSHGQ). La fragilité, la démence avancée et l'hébergement les réduisent beaucoup.
• Délais approximatifs avant le bénéfice : statine de 6 mois à 2–5 ans ; contrôle glycémique strict ≥ 5 ans ; antirésorptif 6–12 mois ; analgésique en 30 minutes.

• Anticholinergiques : ATC tertiaires (amitriptyline), oxybutynine, diphenhydramine, hydroxyzine, paroxétine.
• Clonidine, méthyldopa, alpha-bloquants comme antihypertenseurs : hypotension orthostatique, effets centraux.
• Diurétique de l'anse pour un œdème d'insuffisance veineuse : les bas de contention sont préférables.
• Nitrofurantoïne au long cours : toxicité pulmonaire et hépatique, neuropathie.
• Digoxine en 1re intention, amiodarone en 1re intention dans la FA sans IC ni HVG.
• AINS au long cours, spironolactone > 25 mg si ClCr < 30.
• Antipsychotiques pour les SCPD sans échec préalable du non pharmacologique ni danger. Le risque d'AVC est multiplié par 2,5 à 4 et la mortalité par 1,5 à 1,8.

⚠️ Mis à jour (AGS Beers, 2023) : on n'initie plus l'AAS en prévention primaire et on envisage de cesser celui qui est en cours. On préfère un AOD à la warfarine. On évite le rivaroxaban au long cours (FA, TEV), car il saigne davantage que l'apixaban. Toutes les sulfonylurées sont à éviter, pas seulement celles à longue action ; si on en garde une, on choisit une molécule courte comme le gliclazide. Les iSGLT2 sont à utiliser avec prudence. Pour les IPP, les risques de pneumonie et de cancer GI s'ajoutent à la liste. Les anticholinergiques sont à éviter après une chute ou une fracture.

⚠️ Mis à jour : les notes de Dr H. citaient Beers 2015 et 2019, STOPP/START 2008 et STOPPFrail 2017. Il faut utiliser Beers 2023, STOPP/START v3 (2023) et STOPPFrail v2 (2021).

⚠️ Gardez l'IPP au long cours dans ces situations : œsophage de Barrett, œsophagite sévère (grade C ou D), saignement digestif sur ulcère, AINS au long cours avec risque hémorragique. Gardez-le aussi en cytoprotection si le risque est élevé (code RAMQ PP12 : AAS, corticostéroïde, anticoagulant ou ISRS associés).

⚠️ Mis à jour (Santé Canada, 2019–2020) : la ranitidine est retirée du marché canadien à cause d'une contamination à la NDMA. Si un anti-H2 est requis, on utilise la famotidine, à ajuster à la fonction rénale.

Sevrage des antidépresseurs (RUSHGQ)

• Symptômes de retrait (ISRS et IRSN) : étourdissements, nausées, paresthésies (« chocs électriques »), insomnie, cauchemars, irritabilité, anxiété. On les distingue d'une rechute par leur apparition rapide, en quelques jours, et leur réversibilité si on reprend le médicament.

• Antihyperglycémiants en gériatrie : on préfère la metformine (si ClCr > 30) et les iDPP-4. On évite le glyburide, le glimépiride et l'acarbose. Le gliclazide reste une option prudente. L'insuline basale (glargine, dégludec, détémir) passe avant l'insuline prandiale.
• IC et MCAS : sans angine ni événement depuis > 1 an, on peut diminuer les BCC, les nitrates et les bêtabloquants. En IC terminale, on déprescrit selon les effets indésirables plutôt que selon la cible.
• Hypotension avec surcharge : on diminue les IECA/ARA et les bêtabloquants pour améliorer la perfusion rénale et la réponse aux diurétiques.
• Amiodarone : sa demi-vie est très longue. En cas d'effet indésirable, on tente 100 mg PO DIE. On désactive le défibrillateur avant de cesser les antiarythmiques en soins de confort.
• Anticonvulsivants : on peut cesser après une crise provoquée (AVC, trauma) sans récidive après environ 3 mois, avec un sevrage. Si la voie PO devient impossible, des voies IR, SL ou SC existent.

• Un changement à la fois, sauf toxicité aiguë. Documentez la raison de chaque arrêt dans le résumé de congé et dans le bilan comparatif.
• Communiquez le plan au pharmacien communautaire et au médecin traitant : molécule, palier, date de la prochaine baisse, signes de retrait ou de récidive.
• Obtenez le consentement éclairé. Les risques de la déprescription sont la récidive de la maladie, le syndrome de retrait, plus de soins et un fardeau accru pour les aidants. Gardez le lien de confiance et restez disponible.
• Réévaluez la liste au moins une fois par an, et à chaque transition de soins.

• BZRA : le gain moyen de sommeil est d'environ 25 minutes, avec un NNT d'environ 13 et un NNH d'environ 6. Après environ 24 semaines, la qualité subjective du sommeil retombe sous le niveau de départ.
• 💡 Phrase de Dr H. pour le patient qui « dort bien » sous BZRA : « Vous dormez probablement moins bien que vous le pensez ; votre médicament agit sur la mémoire. »
• IChE : une diminution q 2 sem est souvent bien tolérée en pratique (expérience d'experts québécois), mais la recommandation reste q 4 sem. Plusieurs causes possibles s'entremêlent : retrait, réapparition des symptômes traités ou progression du TNCM.
• Statine chez les ≥ 80 ans : le bénéfice de l'initier en prévention primaire n'est pas démontré. En prévention secondaire avec une espérance de vie > 5 ans, on la poursuit.
• Hypnotique de rechange chez l'aîné : trazodone 25–50 mg ou mirtazapine 7,5–15 mg. La mirtazapine est plus sédative à faible dose, mais peut causer un SIADH.
• Vaccins : la révision de la liste est aussi le moment de vérifier influenza, zona et pneumocoque.

• Summary of the 2023 AGS Updated Beers Criteria (UIC Drug Information Group, 2023)
• STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3 (Eur Geriatr Med, 2023)
• Deprescribing guidelines and algorithms (deprescribing.org, Bruyère)
• Deprescribing benzodiazepine receptor agonists — guideline summary (Am Fam Physician, 2019)
• Guides RUSHGQ 2015 (statines, antihypertenseurs, antipsychotiques et SCPD, antidépresseurs, hypnosédatifs en UCDG) ; présentation « Déprescription en CHSLD » (Royer-Perron, 2024).
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Médicaments gériatrie », « Prévention polypharmacie », « Déprescription en CHSLD », « Algorithme déprescription BZD ».