Délirium

• Critères (DSM-5) : trouble de l'attention et de la conscience, d'installation aiguë (heures à jours), fluctuant, avec une autre atteinte cognitive (mémoire, orientation, langage, perception). Il n'est pas mieux expliqué par un TNC préexistant et résulte d'une condition médicale, d'une intoxication ou d'un sevrage.
• Formes : hyperactive (agitation, hallucinations), hypoactive (somnolence, retrait ; la plus fréquente chez l'âgé et la plus souvent manquée), mixte.
• Facteurs prédisposants : âge > 65 ans, TNC, fragilité, déficits visuels ou auditifs, ATCD de délirium, alcool, polypharmacie, AVC, dénutrition.
• Facteurs précipitants : infection, médicaments, chirurgie, douleur, rétention urinaire, fécalome, déshydratation, troubles métaboliques, contentions, sonde urinaire, privation de sommeil, changement de milieu.

CAM (Confusion Assessment Method)

• Diagnostic : 1 ET 2, plus 3 OU 4. Aux soins intensifs : CAM-ICU.
• 4AT : outil rapide (< 2 min), sans formation, utilisable chez le patient somnolent. Un score ≥ 4 suggère un délirium.
• Tests d'attention au chevet : mois de l'année à rebours (erreur = anormal), empan de chiffres (incapable de répéter 5 chiffres = anormal), test du « A » (> 2 erreurs sur 60 lettres = anormal).

Délirium, démence ou dépression ?

💡 Un délirium survient souvent sur un TNC : c'est la règle chez l'âgé hospitalisé. Le diagnostic de démence ne se pose pas en plein délirium.

• Collatéral (famille, infirmière, CHSLD) : état de base, début, évolution.
• Révision complète des médicaments, y compris en vente libre, PRN récents et alcool.
• Examen : signes vitaux, SpO2, glycémie capillaire, déshydratation, foyer infectieux, globe vésical (scan vésical), toucher rectal (fécalome), signes neurologiques focaux, méningisme, astérixis, douleur.
• Bilan de base : FSC, électrolytes, Ca, Mg, PO4, glucose, urée, créatinine, bilan hépatique, TSH, analyse d'urine seulement si symptômes urinaires ou sepsis, ECG, radiographie pulmonaire selon la clinique. Gaz (hypercapnie) si MPOC ou somnolence. B12, ammoniémie, niveaux de médicaments, dépistage toxicologique selon le contexte.
• TDM cérébrale si : chute ou trauma, anticoagulation, déficit focal, céphalée, altération de conscience inexpliquée, pas de cause trouvée.
• Ponction lombaire si fièvre inexpliquée, méningisme ou suspicion d'encéphalite. EEG si fluctuation inexpliquée ou suspicion d'état de mal non convulsif.

Non pharmacologique (prévention et traitement ; programme HELP, approche AÎNÉES)

• Orientation : horloge, calendrier, présence de la famille, explications répétées, même personnel.
• Lunettes et appareils auditifs ; éclairage adéquat.
• Mobilisation précoce : au fauteuil TID et aux repas, marche ; éviter les contentions physiques et chimiques.
• Sommeil : réduire le bruit et la lumière la nuit, regrouper les soins, éviter les signes vitaux nocturnes inutiles ; stimuler l'éveil le jour.
• Hydratation et nutrition, aide aux repas.
• Retirer soluté, sonde urinaire, télémétrie et autres « attaches » dès que possible.
• Traiter la douleur (acétaminophène régulier) ; prévenir la constipation et la rétention.

Pharmacologique (seulement si détresse ou danger)

• ECG (QTc) avant ou peu après le début si possible ; corriger K et Mg.
• Réévaluer chaque jour ; cesser dès la résolution et ne pas poursuivre au congé sans indication.
• Benzodiazépines : à éviter (aggravent le délirium), sauf sevrage d'alcool ou de BZD, convulsions, ou en fin de vie. Voir « Alcool – sevrage et Wernicke ».
• Thiamine 100–500 mg IV si alcool ou dénutrition, avant le glucose.
• Mélatonine : données de prévention inconstantes ; option peu risquée pour le sommeil.
• Délirium en fin de vie : souvent irréversible (multiples causes) ; viser le confort. Halopéridol, méthotriméprazine ; midazolam si agitation terminale réfractaire (sédation palliative selon les normes du CMQ).

⚠️ Mis à jour (Cochrane 2019–2023 ; NICE 2023 ; AGS Beers 2023) : les antipsychotiques ne préviennent pas le délirium, n'en réduisent pas la durée ni la mortalité. On les réserve à la détresse ou au danger, au plus faible dose et le moins longtemps possible. Choisir avec soin Canada : pas d'antipsychotique en 1re intention pour les SCPD.

Agitation dangereuse

• Approche calme, désescalade verbale, présence d'un proche ou d'un préposé (gardiennage) plutôt que contention.
• Si contention inévitable : mesure de dernier recours (encadrée au Québec par le protocole d'application des mesures de contrôle, LSSSS art. 118.1), consentement du patient ou du représentant, surveillance et réévaluation fréquentes, documentation.

• Le patient en délirium est souvent inapte à consentir : évaluer l'aptitude pour chaque décision. Obtenir le consentement substitué (mandataire, curateur, conjoint, proche parent : art. 15 C.c.Q.).
• En urgence, on donne les soins requis sans consentement si la vie est en danger ou l'intégrité menacée (art. 13 C.c.Q.). Voir « Aptitude et régimes de protection ».

• Le délirium peut durer des semaines ; un tiers des patients gardent des déficits. Il est associé à un déclin cognitif et fonctionnel, à l'hébergement et à la mortalité.
• Expliquer à la famille : nature, causes, réversibilité habituelle, rôle préventif de leur présence.
• Au congé : liste des médicaments cessés, antipsychotique arrêté (ou date d'arrêt prévue), réévaluation cognitive à 3 mois (TNC sous-jacent ?), restriction de conduite.

• Le délirium hypoactif est pris pour une dépression ou une « fatigue » : dépister systématiquement.
• Bactériurie asymptomatique : un délirium seul ne justifie pas un traitement d'infection urinaire si aucun autre signe (et pas de culture sans symptômes).
• Penser au globe vésical et au fécalome chez tout âgé agité.
• Hallucinations visuelles : penser organique avant psychiatrique. Un premier épisode psychotique après 40 ans est organique jusqu'à preuve du contraire.
• Psychose (délire, delusion) sans trouble de l'attention : penser aussi aux substances (cannabis, stimulants, corticostéroïdes, lévodopa, alcool, sevrage) avant un trouble psychotique primaire.
• Syndrome anticholinergique : peau sèche et chaude, mydriase, rétention, tachycardie, « fou comme un chapelier ».

• Choisir avec soin Canada — Soins de longue durée (Société canadienne de médecine des soins de longue durée, 2025)
• Delirium Clinical Guidelines (CCSMH, 2006, mise à jour 2014 ; délirium en fin de vie 2010)
• Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care, CG103 (NICE, mise à jour 2023).
• American Geriatrics Society 2023 Updated Beers Criteria (AGS, 2023).
• Objectifs du CMC — Délirium / confusion mentale (Conseil médical du Canada).
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : CAM, tests d'attention, causes et médicaments en cause, tableau délirium–démence–dépression, doses d'antipsychotiques, arbre décisionnel des délires.