Syphilis · Dr H. Hospitaliste

En bref : La syphilis est en recrudescence au Québec, surtout chez les HARSAH et les femmes en âge de procréer, et les cas de syphilis congénitale réapparaissent. Le traitement de choix reste la pénicilline G benzathine 2,4 millions d'unités (MU) IM : 1 dose pour la syphilis infectieuse (primaire, secondaire, latente précoce) et 3 doses hebdomadaires pour la latente tardive ou de durée inconnue. La neurosyphilis, la syphilis oculaire et l'otosyphilis se traitent par pénicilline G IV pendant 10–14 jours et peuvent survenir à n'importe quel stade. C'est une MADO (GUO INESSS 2023, révisé en 2025).

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Neurosyphilis (tout stade) : méningite, AVC du jeune, démence rapide, psychose, tabès.
Syphilis oculaire (vision floue, uvéite) ou otique (surdité, acouphènes, vertige).
Grossesse : syphilis congénitale ; Jarisch-Herxheimer (détresse fœtale, travail prématuré).
Éruption des paumes et des plantes : syphilis secondaire. ✅ À faire maintenant
Test tréponémique, RPR quantitatif ; TAAN d'une lésion.
Vérifier les titres et traitements antérieurs (DSQ, DSPublique).
Déterminer le stade ; examen neurologique, oculaire, otologique.
PL si signes neurologiques ou réponse sérologique inadéquate.
Dépister VIH, chlamydia, gonorrhée, hépatites B et C. 💊 Premières ordonnances
Primaire, secondaire, latente précoce : pénicilline G benzathine 2,4 MU IM × 1 (allergie : doxycycline 100 mg PO bid × 14 j).
Latente tardive ou durée inconnue : benzathine 2,4 MU IM q 1 sem × 3 (allergie : doxycycline × 28 j).
Neurosyphilis, oculaire, otique : pénicilline G aqueuse 3–4 MU IV q4h × 10–14 j.
Grossesse et allergie : désensibilisation puis pénicilline.
Partenaires exposés dans les 90 jours : traitement épidémiologique. 📞 Appeler / référer si
Ophtalmologie urgente : syphilis oculaire.
Infectiologie ou microbiologie : neurosyphilis, oculaire ou otique, grossesse, allergie, échec.
Santé publique : MADO.

🔗 Ressources et raisonnement

📘 Protocoles Guide d'antibiothérapie CHLM (Carnet) · fiche guides locaux · INESSS — Syphilis · INESSS — ITSS – approche syndromique

📞 Consulter Quand consulter — Microbiologie médicale et infectiologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Stades et présentation

Stade	Délai	Présentation
Primaire	3 sem (10–90 j)	Chancre indolore et induré (génital, anal, oral) + adénopathie régionale ; guérit seul en 3–6 sem
Secondaire	2–12 sem après le chancre	Fièvre, malaise, adénopathies ; éruption maculopapuleuse touchant paumes et plantes ; condylomes plats, alopécie « mitée », plaques muqueuses ; hépatite, glomérulonéphrite ou syndrome néphrotique
Latente précoce	Infection < 1 an	Asymptomatique (contagieuse par rechute secondaire)
Latente tardive / durée inconnue	> 1 an ou inconnue	Asymptomatique
Tertiaire (15–30 ans)	Des années	Cardiovasculaire (aortite, insuffisance aortique, anévrisme de l'aorte ascendante) ; gommes (peau, os, viscères)
Neurosyphilis (tout stade)	Précoce : mois–années ; tardive : années–décennies	Précoce : méningite, atteinte méningovasculaire (AVC du sujet jeune), oculaire (uvéite, rétinite), otique (surdité, acouphènes, vertige). Tardive : paralysie générale (démence, psychose), tabès (ataxie, douleurs fulgurantes, pupilles d'Argyll Robertson)

Qui dépister (même sans symptômes)

Femmes enceintes : au 1er trimestre et de nouveau au 3e trimestre (28–32 semaines), puis à l'accouchement si le risque persiste (vérifier la recommandation québécoise en vigueur).
Partenaires d'une personne atteinte ; HARSAH (q3–6 mois si à risque) ; personnes vivant avec le VIH, avec une autre ITSS, sous PPrE ; travailleuses et travailleurs du sexe ; personnes incarcérées ; utilisateurs de drogues ; personnes venant d'une région d'endémie.
Démence, AVC chez un jeune, uvéite ou surdité neurosensorielle inexpliquées.

Diagnostic sérologique

Tests tréponémiques (EIA/CLIA, TP-PA, FTA-ABS) : ils restent positifs à vie dans la plupart des cas. Ils confirment l'exposition, mais pas l'activité de la maladie.
Test non tréponémique (RPR) : titre quantitatif. Il reflète l'activité et sert au suivi du traitement. Il peut être négatif dans la syphilis primaire très précoce ou tardive. Les faux positifs sont possibles (grossesse, auto-immunité, UDI, infections).
TAAN (PCR) d'une lésion (chancre, condylome) : utile en syphilis primaire avant la séroconversion.
PL (VDRL, protéines, cellules dans le LCR) si on soupçonne une neurosyphilis.

Une réinfection est probable si le RPR augmente de ≥ 4 fois (2 dilutions) : traiter selon le stade.
Le dossier antérieur (titres, traitements) est essentiel : consulter le DSQ ou la DSPublique.

Traitement (GUO INESSS 2025, ASPC 2026)

Stade (sans atteinte neurologique)	1er choix	Allergie à la pénicilline
Primaire, secondaire, latente précoce	Pénicilline G benzathine 2,4 MU IM × 1 dose	Doxycycline 100 mg PO bid × 14 j (hors indication)
Latente tardive, durée inconnue, tertiaire (cardiovasculaire, gommes)	Pénicilline G benzathine 2,4 MU IM q 1 sem × 3 (intervalle de 7–9 j ; 10–14 j toléré)	Doxycycline 100 mg PO bid × 28 j
Neurosyphilis, syphilis oculaire ou otique	Pénicilline G aqueuse 3–4 MU IV q4h (18–24 MU/j) × 10–14 j	Ceftriaxone 2 g IV die × 10–14 j (données limitées) ou désensibilisation ; consulter l'infectiologie
Grossesse (tout stade)	Pénicilline selon le stade ; 2 doses à 1 sem d'intervalle à envisager au 3e trimestre ; consultation obligatoire, échographie fœtale	Désensibilisation puis pénicilline (aucune alternative valable)
VIH	Même traitement que sans VIH	Idem

Une dose de benzathine manquée en latente tardive (intervalle > 14 j) oblige à recommencer la série.
Allergie à la pénicilline : moins de 10 % des allergies déclarées sont confirmées. Évaluer l'histoire ; envisager un test de provocation ou une désensibilisation plutôt qu'une alternative.
Pénurie de benzathine : suivre l'aide-mémoire de l'INESSS et les avis de Santé Canada sur l'approvisionnement.

⚠️ Réaction de Jarisch-Herxheimer : fièvre, céphalée, myalgies et frissons dans les 2 à 24 h suivant le traitement. Elle est très fréquente en syphilis secondaire (70–90 %). On la traite par antipyrétiques ; ce n'est pas une allergie. Chez la femme enceinte, elle peut provoquer une détresse fœtale ou un travail prématuré : consulter si contractions ou diminution des mouvements fœtaux.

Indications de PL et de consultation

PL : signes ou symptômes neurologiques possiblement syphilitiques ; réponse sérologique inadéquate après le traitement. Elle n'est pas nécessaire pour une syphilis oculaire ou otique isolée (on la traite comme une neurosyphilis même si le LCR est normal).
Syphilis oculaire (vision floue, uvéite, rétinite) : ophtalmologie urgente ; traiter comme une neurosyphilis.
Consultation en infectiologie ou en microbiologie : neurosyphilis, syphilis oculaire ou otique, atteinte d'organe, allergie, échec, grossesse.

Suivi sérologique (RPR)

Stade	Moments du RPR	Réponse attendue
Syphilis précoce, durée inconnue	3, 6 et 12 mois	Baisse de 4 fois (2 dilutions, p. ex. 1:16 → 1:4) en 6–12 mois
Latente tardive, tertiaire	12 et 24 mois	Baisse de 4 fois en 12–24 mois
Neurosyphilis	6, 12 et 24 mois	Pas de PL de contrôle si les réponses clinique et sérologique sont adéquates
VIH	3, 6, 12 et 24 mois, puis chaque année	Idem selon le stade
Grossesse	Chaque mois jusqu'à un titre ≤ 1:8, puis q3 mois et à l'accouchement	—

Séro-résistance : un titre stable et bas (≤ 1:4) peut persister à vie après un traitement adéquat ; on ne le retraite pas.
Échec : absence de baisse de 4 fois, titre qui augmente ou symptômes persistants. Il faut alors exclure une réinfection, faire une PL et consulter.

Santé publique et partenaires

MADO : déclarer à la DSPublique (formulaire MADO). Informer le patient qu'il peut être joint pour l'enquête.
Période de recherche des partenaires :
Primaire : 3 mois avant le début des symptômes.
Secondaire : 6 mois.
Latente précoce : 12 mois.
Latente tardive : partenaires de longue date (ou de la dernière année si RPR > 1:32).
Traitement épidémiologique des partenaires exposés dans les 90 jours précédant le diagnostic d'une syphilis précoce, peu importe leur sérologie.
Abstinence 7 jours après le traitement (du patient et des partenaires) et jusqu'à la disparition des lésions.
Dépister les autres ITSS : VIH, chlamydia et gonorrhée (sites exposés), hépatites B et C. Offrir la PPrE VIH et la vaccination contre les hépatites A et B et le VPH. La doxy-PPE (doxycycline 200 mg dans les 72 h suivant un contact) est une option pour certains HARSAH à risque élevé ; se référer aux recommandations québécoises en vigueur.

Pièges et perles

Les paumes et les plantes touchées par une éruption = syphilis secondaire jusqu'à preuve du contraire. C'est « le grand imitateur ».
Un chancre peut être douloureux ou multiple ; tout ulcère génital ou anal justifie une sérologie et un TAAN.
Le RPR doit être suivi dans le même laboratoire et avec la même méthode (RPR ≠ VDRL).
Ne jamais oublier la syphilis devant un AVC chez un jeune, une démence rapide, une uvéite ou une surdité soudaine.
Au CHLM, la doxycycline pénètre bien dans le SNC (environ 26 % du LCR) et figure comme option pour la neurosyphilis. La pénicilline IV reste le traitement de référence.

Références

Guide d'usage optimal : Syphilis (INESSS, 2023, révisé en 2025)
Guide canadien sur les ITS — Syphilis : traitement et suivi (ASPC, 2021, modifié en 2026)
Guide d'antibiothérapie, Hôpital Charles-LeMoyne (mai 2023) : pénicilline G IV pour la neurosyphilis, pénétration des antibiotiques dans le SNC.
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : schéma « Syphilis » (stades, indications de dépistage, traitement, PL).