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Médecine hospitalière · Montérégie-Centre

Dr H. Hospitaliste

Antibiothérapie empirique du guide CHLM, approches des problèmes fréquents, schémas de raisonnement et gabarits d'admission/congé, réunis pour la consultation au chevet.

Choix empiriques tirés du Guide d'utilisation des antibiotiques de l'Hôpital Charles-Le Moyne, 7^e éd. (mai 2023) — Al-Bachari H, Delorme C. Hôpital Charles-Le Moyne, CISSS de la Montérégie-Centre. Guide complet (PDF). Le guide fait foi ; les numéros de page renvoient à cette édition. Ajuster selon cultures, fonction rénale, allergies et antibiogramme local. Relais PO : options valables si germe sensible ou aucune culture positive.

Respiratoire

CHLM p. 107–113

PAC — ambulatoire, sans comorbidité

S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella

1er choixAmoxicilline 1 g po tid ou Doxycycline 100 mg po bid

Durée5 j

Altern.Azithromycine 500 mg j1 puis 250 mg × 4 j. Allergie β-lactame ET macrolide : moxifloxacine 400 mg die ou lévofloxacine 750 mg die

PAC — ambulatoire avec comorbidités

ATB < 3 mois, ≥ 65 ans, CHSLD, maladie cardiaque/hépatique/rénale/pulmonaire, néoplasie, immunosuppression, diabète, alcoolisme

1er choixAmox-clav 875 mg po bid + Doxycycline 100 mg po bid ou Azithromycine 500 mg die × 3 j

Durée5 j

Altern.Céfuroxime 500 mg po bid. Dernière ligne : moxi 400 mg die ou lévo 750 mg die

Pneumonie d'aspiration

Couverture atypiques/anaérobes généralement non nécessaire

1er choixAmox-clav 875 mg po bid

Durée5 j

Altern.Céfuroxime 500 mg po bid ; allergie β-lactame : moxifloxacine 400 mg die

PAC hospitalisée — sévère

Hospitalisation

1er choixCeftriaxone 2 g IV q24h (5–7 j) + atypiques : Azithromycine 500 mg po/IV q24h (3 j ; 7 j si Legionella) ou Doxycycline 100 mg po bid (7 j)

SARMSi colonisé : + doxycycline 100 mg po bid (alt. linézolide 600 mg po bid)

Allergieβ-lactame/macrolide : moxi 400 mg po/IV die ou lévo 750 mg po/IV die

RelaisVoir traitement ambulatoire

Le guide ne détaille pas de ligne « hospitalisée non sévère » distincte.

PAC — facteurs de risque Pseudomonas

Bronchiectasies, fibrose kystique, colonisation connue, EAMPOC fréquentes

1er choixPip-tazo 4 g IV q6h (7 j) ± Azithro 500 mg q24h (5 j) ou doxy 100 mg bid (7 j)

Altern.Céfépime 2 g IV q8h ou méropénem 1 g IV q8h ± azithro

RelaisAmox-clav 875 mg bid + cipro 750 mg bid

Abcès pulmonaire / empyème

1er choixAmox-clav 2 g IV q8h

Durée28–42 j

Altern.Ceftriaxone 2 g q24h + métronidazole 500 mg IV q8h, ou moxi 400 mg IV q24h

RelaisAmox-clav 875 bid, ou cefprozil 500 bid + métro 500 tid, ou moxi 400 die

Pneumonie nosocomiale (PAH) — non sévère

1er choixCeftriaxone 2 g IV q24h ; + vancomycine selon nomogramme si colonisé SARM

Durée5–7 j

Altern.Moxi 400 mg po/IV die ou lévo 750 mg po/IV die (+ linézolide si SARM)

RelaisCefprozil 500 bid ou amox-clav 875 bid

PAH — risque de BMR

Hospitalisé ≥ 5 j, ATB < 90 j, colonisation entérobactéries multirésistantes

1er choixPip-tazo 4 g IV q6h ; + vancomycine si SARM

Durée7 j

Altern.Céfépime 2 g q8h, méropénem 1 g q8h ou lévo 750 mg IV q24h

RelaisCefprozil 500 bid + cipro 750 bid, amox-clav + cipro, ou lévo 750 die

EAMPOC simple

Expectorations purulentes + ↑ dyspnée ou ↑ quantité. Éviter une classe utilisée < 3 mois.

1er choixCefprozil 500 mg po bid ou Doxy 100 mg bid ou Azithro 500 mg die × 3 j

Durée5 j

SARMTMP-SMX 1 DS bid ou doxy 100 mg bid

Altern.Amoxicilline 875 bid ou clarithro 500 bid ; dernière ligne moxi/lévo

EAMPOC complexe

VEMS < 50 %, ≥ 3 exacerbations/an, comorbidités majeures, O₂ domicile, corticos chroniques, ATB < 1 mois

1er choixAmox-clav 875 mg po bid (ou ATB EAMPOC simple si non utilisé < 3 mois)

Durée5 j

Altern.Si échec/allergie : moxi 400 die ou lévo 750 die

Urinaire

CHLM p. 99–101 · Granger FMOQ 2025

Cystite non compliquée

Femme non enceinte, sans sonde, lithiase, anomalie, DB mal contrôlé ni immunosuppression

1er choixNitrofurantoïne LA 100 mg po bid × 5 j (inefficace si ClCr < 30) ou Fosfomycine 3 g po × 1

Altern.TMP-SMX 1 DS bid × 3 j (ClCr < 30 : 1 SS bid) ; TMP 100 bid × 3 j ; céfadroxil 500 bid, amox-clav 875 bid ou céfixime 400 die × 5–7 j

Cystite compliquée

Homme, sonde, anomalie, lithiase, DB mal contrôlé, immunosuppression

1er choixNitrofurantoïne LA 100 mg po bid × 7 j

Altern.Fosfomycine 3 g q2j × 2 doses ; TMP-SMX 1 DS bid × 7 j ; céfadroxil 500 bid, amox-clav 875 bid, céfixime 400 die × 7 j

Granger : Macrobid moins recommandé chez l'homme (pas de pénétration prostatique).

Pyélonéphrite — patient hospitalisé

Hospitalisation

1er choixAmox-clav 2 g IV q12h ou Tobramycine 5 mg/kg IV q24h + Ampicilline 1 g IV q6h

Durée7–10 j (Granger : 7 j si amélioration < 72 h, 10 j si plus lente, 14 j si prostatite)

Altern.Ceftriaxone 1 g IV q24h ± ampicilline 1 g q6h

RelaisTMP-SMX 1 DS bid, cipro 500 bid, amox-clav 875 bid ou céfixime 400 die

Pyélonéphrite — externe

1er choixTMP-SMX 1 DS po bid × 10 j (ClCr < 30 : forme SS)

Altern.Amox-clav 875 bid ou céfixime 400 die × 10–14 j

Prostatite aiguë / orchi-épididymite

Risque ITS≤ 35 ans, HARSAH : Ceftriaxone 250 mg IM × 1 + Doxy 100 bid × 10 j

Entéro.> 35 ans, sans risque ITS : Cipro 500 mg bid × 10–14 j (alt. TMP-SMX DS bid)

MixteCeftriaxone 250 IM × 1 + lévo 500 bid × 10 j

ChroniqueCipro 500 bid × 28–42 j

Bactériurie asymptomatique

Ne pas traiter sauf grossesse ou avant intervention urologique

Prévalence : 35 % des hommes et 50 % des femmes âgés en soins de longue durée.
Le délirium seul n'est pas un signe d'IVU : pas d'A/U sauf symptômes urinaires ou systémiques sans autre cause (IDSA).
Pas de culture de contrôle post-traitement ; la réponse est clinique.
Traiter la BASx : plus de C. difficile, moins bonne récupération fonctionnelle.

Source : Granger, FMOQ La gériatrie 2025.

Peau, os, pied diabétique

CHLM p. 70–71, 87–89, 94–95

Érysipèle / cellulite non compliquée

LégèreCéfadroxil 1 g po bid

Mod–sév.Céfazoline 2 g IV q8h ou céfazoline 2 g IV q24h + probénécide 2 g po 30 min avant (idéal en externe)

Durée5–7 j — on ne traite pas jusqu'à disparition de l'érythème

Altern.Ceftriaxone 2 g q24h, vanco selon nomogramme ou clinda 900 mg IV q8h

RelaisCéfadroxil 1 g bid, amox-clav 875 bid, TMP-SMX DS bid

Adjuvants (Granger) : compression, élévation, AINS/corticos accélèrent la résolution. Toute jambe rouge n'est pas une cellulite.

Cellulite — porteur SARM

1er choixTMP-SMX DS 1 co bid ou Doxy 100 bid ; mod–sév. : + vancomycine IV

Durée5–7 j

Altern.Linézolide 600 mg po q12h

Fasciite nécrosante

Chirurgie urgente

1er choixPip-tazo 4 g IV q6h + Vancomycine + Clindamycine 900 mg IV q8h

Durée10–14 j

Altern.Méropénem 1 g q8h + vanco + clinda

Pied diabétique — léger/modéré (tissus mous)

LégèreCéfadroxil 1 g po bid (5–7 j)

ModéréeCéfazoline 2 g IV q8h

Altern.Vanco selon nomogramme ou clinda 900 IV q8h

RelaisCéfadroxil, amox-clav 875 bid, doxy 100 bid ou clinda 450 tid

Pied diabétique — modéré à sévère (au-delà des tissus mous)

1er choixAmox-clav 2 g IV q8h

Durée7–14 j ; ostéite sans chirurgie 28–42 j ; os résiduel post-op 21 j ; résection complète 2–5 j

PseudomonasPlaie macérée, exposition à l'eau, ATCD : Pip-tazo 4 g IV q6h

SARMAjouter doxy (légère) ou vancomycine (mod–sév.)

Granger : ostéite sous une plaie sans surinfection ni cellulite → ne pas débuter d'ATB d'emblée.

Arthrite septique (sans prothèse)

1er choixCéfazoline 2 g IV q8h (SARM : vanco) ; gonocoque possible : ceftriaxone 2 g q24h × 7 j

Durée14–21 j

Ostéomyélite vertébrale / spondylodiscite

Retarder l'ATB jusqu'aux cultures si état le permet

1er choixAmox-clav 2 g IV q8h × 42 j

Altern.Ceftriaxone 2 g q24h, lévo 750 die ou ertapénem 1 g q24h

Abcès épiduralCeftriaxone 2 g q12h + vancomycine × 42 j

Abdominal

CHLM p. 103–105

Intra-abdominal communautaire léger–modéré

Abcès, diverticulite, perforation, péritonite localisée

1er choixAmox-clav 2 g IV q8h

DuréeDiverticulite 7 j ; source contrôlée 4–5 j ; sinon 10–14 j selon évolution

Altern.Ceftriaxone 2 g q24h + métro 500 q8h, ou cipro + métro

RelaisAmox-clav 875 bid, ou métro 500 tid + cipro 500 bid

Appendicite/cholécystite non perforée opérée < 12 h : amox-clav 2 g IV ou céfazoline ± métro, ≤ 24 h.

Intra-abdominal sévère / cholangite

Instabilité, USI, immunocompromis, > 70 ans, délai > 24 h avant tx

1er choixPip-tazo 4 g IV q8h ou 3 g IV q6h

Altern.Méropénem 1 g q8h ; ou vanco + cipro 400 q12h + métro 500 q8h

PancréatiteNécrosante : aucun ATB sans abcès/pseudokyste infecté

Infection à C. difficile

Granger FMOQ 2025 · INESSS

1er choixFidaxomicine 200 mg po bid × 10 j (code RAMQ AI582 : ≥ 65 ans, immunosuppression grave, infection sévère, allergie vanco ou récidive ≤ 12 sem)

SinonVancomycine 125 mg po qid × 10 j

RécidivesFidaxo 200 bid × 5 j puis q48h × 20 j (EXTEND), ou vanco en sevrage lent ; greffe de selles en dernier recours

ProphylaxieZone grise. INESSS : vanco 125 mg qid jusqu'à 7 j après fin des ATB

TAAN peut rester positif chez un colonisé : ne pas faire de test de guérison. Cesser IPP non requis.

SNC, cardiovasculaire, neutropénie

CHLM p. 75–85

Méningite bactérienne

Ne pas retarder Dexaméthasone 0,15 mg/kg IV q6h avant/avec 1re dose

≤ 50 ansCeftriaxone 2 g IV q12h + Vancomycine (nomogramme)

> 50 ansIdem + Ampicilline 2 g IV q4h (Listeria)

Immunosupp.Céfépime 2 g q8h + vanco + ampicilline

AllergieMéropénem 2 g q8h + vanco

Endocardite (empirique)

AiguëVancomycine + Céfazoline 2 g IV q8h

SubaiguëVancomycine + ceftriaxone 2 g q24h (aussi si associée aux soins : HD, IV < 30 j)

Durée14–42 j selon germe/valve, à partir de l'HC négative

Infection de cathéter

1er choixVancomycine ; choc septique : + pip-tazo 4 g q6h

Durée7–14 j selon germe

Neutropénie fébrile — risque élevé

Débuter ≤ 1 h après le triage

1er choixPip-tazo 4 g IV q6h

Altern.Céfépime 2 g q8h (+ métro si foyer digestif/ORL) ou méropénem 1 g q8h

+ VancoInstabilité, HC Gram +, cathéter, SARM ; cesser à 48 h si non justifié

MASCC≥ 21 = faible risque : amox-clav 875 bid + cipro 750 bid en externe

Outils transversaux

CHLM p. 29, 130, 152, 228

Vancomycine — nomogramme HCLM (infections sévères*)

Dose de charge 25–30 mg/kg (max 3 g) si bactériémie, choc septique, SNC, ostéomyélite vertébrale, pneumonie SARM.

Poids total	ClCr < 10	10–29	30–50	> 50 mL/min
45–57 kg	750 mg q48h, puis selon dosages	750 mg q24h	750 mg q12h	750 mg q8h
58–75 kg	1000 mg q48h, puis selon dosages	1000 mg q24h	1000 mg q12h	1000 mg q8h
76–89 kg	1250 mg q48h, puis selon dosages	1250 mg q24h	1250 mg q12h	1250 mg q8h
90–110 kg	1500 mg q48h, puis selon dosages	1500 mg q24h	1500 mg q12h	1500 mg q8h

*Bactériémie, endocardite, infection SARM, ostéite, pneumonie, SNC. Pour les infections non sévères, le guide prévoit un intervalle plus long (ex. 1000 mg q12h si ClCr > 50) : vérifier p. 228.

Passage IV → PO

Diagnostic infectieux établi
Amélioration/stabilisation (pas de choc, ↓ leucocytose)
Contrôle de la source
Voie orale fiable : tolère alimentation, pas de vomissements ni dysphagie

Rester IV : SNC, sepsis, endophtalmite. Quinolones : espacer des cations (fer, calcium, aluminium).

Allergie aux β-lactamines

Type I (anaphylaxie, urticaire, angio-œdème) : minutes à 6 h
Retardées : maladie sérique, DRESS, SJS/TEN, AGEP
Pénicilline → céphalo à chaîne latérale différente : 1–2 % ; similaire : 10–15 %
Pénicilline → carbapénème : < 1 %
Chaîne latérale identique à l'amoxicilline : céfadroxil, céphalexine, cefprozil, céfaclor
Différentes : céfazoline, ceftriaxone, céfuroxime, céfépime

Risque de C. difficile par classe

ÉlevéCarbapénèmes, céphalos 2e–4e gén., clindamycine, quinolones

MoyenAmoxicilline, amox-clav, ampicilline, céphalos 1re gén., macrolides, pip-tazo

FaibleAminosides, doxycycline, fosfomycine, linézolide, métronidazole, nitrofurantoïne, TMP-SMX, vancomycine

Pièges chez la personne âgée

Granger FMOQ 2025

Diabète : dysglycémie sous quinolones
IRC : TMP-SMX, vanco, aminosides néphrotoxiques ; ajuster
MVAS : quinolones et anévrisme
Arythmie : QTc (macrolides, quinolones)
Troubles cognitifs : délirium associé aux IV, anamnèse limitée

Synthèse pratique (Curbsiders, lignes directrices usuelles et tes notes). Doses de départ adulte typiques : valider avec les ordonnances collectives et la pharmacie de l'établissement.

Insuffisance cardiaque décompensée

Curbsiders #469

DiurèseNaïf : furosémide 20–40 mg IV, réévaluer à ~2 h. Déjà sous diurétique : dose PO domicile × 1–2,5 en IV. Bolus jusqu'à 3–4×/j.

RéfractairePerfusion continue ; ajouter iSGLT2 tôt (préféré), métolazone/thiazide, ou acétazolamide.

SuiviPoids quotidien même heure, I/O, lytes, créat. Restriction liquidienne 1,5–2 L surtout si hypoNa ; sodium ~2 g/j (pas plus strict).

GDMTFEVG réduite : 4 piliers (BB, iSGLT2, ARNI/ARA, ARM). iSGLT2 tôt ; ARNI après décongestion ; BB ≥ 24 h avant congé. Faibles doses des 4 > dose max de 2.

CongéSuivi ≤ 7 j ; enseignement poids/sel/symptômes.

ChocCesser antihypertenseurs, escalade précoce (noradré si hypoTA marquée ; dobutamine/milrinone).

Sepsis / choc septique

Curbsiders #419 · SSC 2021

1re heureHC × 2, lactate (répéter jusqu'à normalisation), A/U-C/U, RX, FSC, bilan ; ATB + liquides ≤ 1 h.

Liquides30 mL/kg cristalloïde (balancé préféré) dans les 3 h si hypoperfusion.

PressorNoradrénaline si MAP < 65 malgré liquides ; voie périphérique acceptable (au-dessus du pli du coude).

ATBSelon source (onglet Antibio). SARM si ATCD, dialyse, dispositifs, plaies chroniques ; écouvillon nasal SARM pour désescalader.

AutresSpO₂ > 92 %. Corticos seulement si réfractaire ou insuffisance surrénalienne. Niveau de soins tôt.

Hyperkaliémie

Curbsiders #537

D'abordExclure pseudo-hyperK (hémolyse). ECG.

StabiliserECG anormal ou K ≥ 6,5 : gluconate de Ca 10 % 30 mL IV en 5–10 min (répéter PRN)

ShiftInsuline R 10 U IV + dextrose 25 g (5 U si DFGe < 30 ; surveiller glycémies) ; salbutamol 10–20 mg neb

ÉliminerFurosémide si euvolémique/surchargé ; chélateur (SZC 10 g tid ou patiromer) ; dialyse si réfractaire

CausesIRC, IECA/ARA/ARM, AINS, TMP-SMX, tacrolimus, obstruction, hyperglycémie, acidose, lyse, rhabdo

Garder la GDMT si possible et gérer avec diurétique + chélateur.

Hypokaliémie

Curbsiders #537

RxKCl 20–40 mmol po bid–tid ; IV max ~10 mmol/h en périphérie. ↓ 0,3 mmol/L ≈ déficit 100 mmol.

MgCorriger le magnésium sinon K réfractaire (IPP → hypoMg).

Rénal ?K urinaire > 20 mmol/L ou K/Cr > 2,5 = perte rénale (diurétiques, alcalose, hyperaldo, hypoMg)

Hyponatrémie

Schéma CPSolvers

SévèreConvulsions, coma, vomissements : NaCl 3 % 150 mL IV en 20 min, répéter ×2–3 jusqu'à ↑ 4–6 mmol/L

Limite≤ 8 mmol/L / 24 h (6–8 si haut risque : alcool, dénutrition, hypoK, cirrhose)

Étapes1) Osm sérique (pseudo/hyperglycémie) 2) Osm urinaire (< 100 = potomanie/tea-and-toast) 3) Na urinaire + volémie : hypovolémie, SIADH, IC/cirrhose/néphrotique, thiazides, hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne

PiègeSurcorrection après correction de l'hypovolémie ou arrêt de la desmopressine : surveiller q4–6 h, DDAVP/D5W si trop rapide

Insuffisance rénale aiguë

KDIGO · schémas CPSolvers AKI

DéfinitionCréat ↑ ≥ 26,5 µmol/L en 48 h, ou ≥ 1,5× base en 7 j, ou diurèse < 0,5 mL/kg/h × 6 h

Pré-rénalHypovolémie, IC, cirrhose, AINS/IECA. FeNa < 1 % (FeUrée < 35 % si diurétiques)

RénalNTA (sepsis, contraste), NIA (ATB, IPP), GN (sédiment actif)

Post-rénalBladder scan / résidu ; écho si non expliqué

GestesCesser néphrotoxiques (SADMANS : sulfonylurées, IECA, diurétiques, metformine, ARA, AINS, iSGLT2), ajuster doses, volémie, A/U + sédiment

UrgenceAEIOU : acidose, électrolytes (K), intoxication, surcharge, urémie → néphro/dialyse

Délirium, agitation, SCPD

Ta note « Délirium, agitation, SCPD » (guide d'agitation)

DépisterCAM ; chercher cause (infection, rétention, constipation, douleur, Rx anticholinergiques/benzos, sevrage, hypoxie, lytes)

Non pharm.Lunettes/appareils auditifs, orientation, sommeil, mobilisation, famille, éviter contentions

≥ 65 ansSi psychose/hyperactivité : olanzapine 2,5–5 mg PO/SL, ou rispéridone 0,5–1 mg PO, ou quétiapine 12,5–50 mg PO. IM : olanzapine 2,5–5 mg

AnxiétéSans psychose : quétiapine 12,5–25 mg, trazodone 12,5–25 mg, lorazépam 0,5 mg (prudence)

Benzodiazépines à éviter sauf sevrage alcool/benzos. Parkinson/DCL : quétiapine plutôt qu'halopéridol.

Sevrage d'alcool

Curbsiders #528 (médecine de la dépendance)

ÉchelleCIWA-Ar q1–4 h ; traiter si ≥ 10

RxDiazépam 10–20 mg po q1h PRN ; insuffisance hépatique/âgé : lorazépam 1–2 mg

Thiamine100 mg IV/PO die avant le glucose ; Wernicke suspecté : 200–500 mg IV tid

RisqueATCD convulsions/DT, consommation élevée, âge → surveillance accrue. Offrir naltrexone/acamprosate au congé.

Hémorragie digestive haute

Schéma CPSolvers UGIB

Stabiliser2 voies 18G, groupe-croisé ; transfuser si Hb < 70 (80 si coronarien)

IPPPantoprazole 80 mg IV puis 40 mg IV bid

CirrhoseOctréotide 50 µg IV puis 50 µg/h + ceftriaxone 1 g IV die × 7 j

Endoscopie≤ 24 h ; Glasgow-Blatchford 0–1 = faible risque

Anticoag.Suspendre ; antidote si saignement menaçant

EAMPOC (hors ATB)

CorticoPrednisone 40 mg po die × 5 j

Bronchod.Salbutamol ± ipratropium (aérosol-doseur avec chambre ou neb)

O₂Cible SpO₂ 88–92 % ; gaz si somnolence → VNI si acidose respiratoire

ATBVoir EAMPOC simple/complexe (onglet Antibio)

Thromboprophylaxie

QuiPadua ≥ 4 sans contre-indication (saignement actif, plaquettes < 50)

RxÉnoxaparine 40 mg SC die (30 mg si ClCr < 30) ou daltéparine 5000 U SC die ou héparine 5000 U SC bid–tid

SinonBas de compression pneumatique

Hyperglycémie hospitalière

CiblePré-repas 5–8, aléatoire < 10 mmol/L (Diabète Canada)

Basal-bolusDose totale 0,3–0,5 U/kg/j (0,2–0,3 si âgé/IRC) : 50 % basale, 50 % prandiale + correction

À éviterÉchelle de correction seule ; poursuivre metformine/iSGLT2 seulement si stable et mange

Note d'admission (AH-255)

Ton gabarit « Note d'admission hospitalière »

Partie 1Raison d'admission · HMA + revue des systèmes · ATCD personnels et familiaux · BCM (dose, fréquence, voie, prise à domicile) · allergies · habitudes (tabac, alcool, drogues, activité) · voyages/vaccins · liste des problèmes actifs

Partie 2SV (taille, masse, TA, pouls, FR, SaO₂, T°) · examen par système incluant mental/cognitif · examens complémentaires · problèmes avec impression et DDx · plan pharmaco/non pharmaco

Ordonnance d'admission — liste

Diagnostic, allergies, poids
Niveau de soins / RCR (AH-744)
SV et fréquence, O₂ cible
Diète, liquides, mobilité, prévention chutes
Thromboprophylaxie (ou raison de ne pas)
BCM complété ; Rx à suspendre
Labos AM, glycémies si DB
Lignes/sonde : justifier, date de retrait
Consultations, physio/ergo, travail social tôt

Niveaux de soins (AH-744)

AProlonger la vie par tous les soins nécessaires (intubation, USI, transfert)

BProlonger la vie par des soins limités (inconfort acceptable ; préciser : dialyse, transfusion, nutrition…)

CAssurer le confort prioritairement à prolonger la vie

DAssurer le confort uniquement

RCRTenter / ne pas tenter ; pas d'intubation d'urgence (B, C) ; pas d'assistance ventilatoire si inconscient (C)

Noter qui était présent et les mots utilisés. Réviser à tout changement d'état.

Soins de confort (F-583)

Ton gabarit — doses de départ indicatives (patient naïf aux opioïdes), à individualiser

Douleur/dyspnéeHydromorphone 0,5–1 mg SC q1h PRN (ED) ; aviser si > 2 ED/24 h

AnxiétéMidazolam 1–2,5 mg SC q4h PRN

Délirium/nauséeHalopéridol 0,5–1 mg SC q1h PRN ; réfractaire : méthotriméprazine 2,5–12,5 mg SC q8h

SécrétionsInconscient : scopolamine 0,4 mg SC q2h PRN ; conscient : glycopyrrolate 0,2–0,4 mg SC ; furosémide 20 mg SC si surcharge

DétresseOpioïde + midazolam + scopolamine SC q15 min PRN

AutresCesser PO si inconscient, cesser SV ; O₂ max 2 L si déjà sous O₂ (ne pas initier) ; soins de bouche, repositionnement q2h

Note d'évolution quotidienne

Événements 24 h, plaintes, I/O, poids
SV, examen ciblé, labos/imagerie
Par problème : évaluation → plan (ATB jour X/Y, relais PO possible ?)
Lignes/sondes encore nécessaires ?
Niveau de soins, congé prévu (date cible, obstacles)

Congé — liste de contrôle

BCM de congé : nouveaux, modifiés, cessés (et pourquoi)
Feuille sommaire (AH-109) : diagnostics, interventions, résultats en attente
Suivi : IC ≤ 7 j ; résultats en attente assignés à quelqu'un
Enseignement : signes d'alarme, quand revenir
Durée totale d'ATB et date de fin
Services (SAD, CLSC), équipement, transport
Médecin de famille / GAP informé

Choses à ne pas faire sans raison

Curbsiders #485 — TWDFNR

A/U « de routine » chez l'âgé confus sans symptômes
Bilans quotidiens chez le patient stable
Télémétrie sans indication
Échelle d'insuline seule
Sonde urinaire par commodité
Traiter jusqu'à résolution de l'érythème d'une cellulite

Respiratoire

PAC — ambulatoire, sans comorbidité

PAC — ambulatoire avec comorbidités

Pneumonie d'aspiration

PAC hospitalisée — sévère

PAC — facteurs de risque Pseudomonas

Abcès pulmonaire / empyème

Pneumonie nosocomiale (PAH) — non sévère

PAH — risque de BMR

EAMPOC simple

EAMPOC complexe

Urinaire

Cystite non compliquée

Cystite compliquée

Pyélonéphrite — patient hospitalisé

Pyélonéphrite — externe

Prostatite aiguë / orchi-épididymite

Bactériurie asymptomatique

Peau, os, pied diabétique

Érysipèle / cellulite non compliquée

Cellulite — porteur SARM

Fasciite nécrosante

Pied diabétique — léger/modéré (tissus mous)

Pied diabétique — modéré à sévère (au-delà des tissus mous)

Arthrite septique (sans prothèse)

Ostéomyélite vertébrale / spondylodiscite

Abdominal

Intra-abdominal communautaire léger–modéré

Intra-abdominal sévère / cholangite

Infection à C. difficile

SNC, cardiovasculaire, neutropénie

Méningite bactérienne

Endocardite (empirique)

Infection de cathéter

Neutropénie fébrile — risque élevé

Outils transversaux

Vancomycine — nomogramme HCLM (infections sévères*)

Passage IV → PO

Allergie aux β-lactamines

Risque de C. difficile par classe

Pièges chez la personne âgée

Insuffisance cardiaque décompensée

Sepsis / choc septique

Hyperkaliémie

Hypokaliémie

Hyponatrémie

Insuffisance rénale aiguë

Délirium, agitation, SCPD

Sevrage d'alcool

Hémorragie digestive haute

EAMPOC (hors ATB)

Thromboprophylaxie

Hyperglycémie hospitalière

Méthode CPSolvers en 4 temps

Note d'admission (AH-255)

Ordonnance d'admission — liste

Niveaux de soins (AH-744)

Soins de confort (F-583)

Note d'évolution quotidienne

Congé — liste de contrôle

Choses à ne pas faire sans raison

Curbsiders — médecine hospitalière

Références

Guide antibiotiques CHLM, 7e éd.

Clinical Problem Solvers

Infections courantes en gériatrie

Guide antibiotiques CHLM, 7^e éd.