Dr H. Hospitaliste

Fiches › Gériatrie et CHSLD

SCPD et agitation

Gériatrie et CHSLDFiche révisée · oct. 2026

💊 Doses / traitement

En bref : Devant un SCPD, on cherche d'abord une cause médicale (douleur, délirium, constipation, rétention urinaire, médicament) et un besoin non comblé. L'approche non pharmacologique reste la base, même quand on ajoute un médicament. Un médicament est clairement indiqué en cas de dépression majeure, de psychose avec détresse ou danger, ou d'agressivité à risque. Au Canada, la rispéridone et le brexpiprazole (depuis 2024) sont homologués pour l'agitation ou l'agressivité de l'Alzheimer. On réévalue à 1 mois, puis on tente le sevrage après 3 mois de stabilité.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • Danger immédiat pour soi ou autrui : sécurité d'abord
  • Agité la nuit : délirium, rétention urinaire, douleur avant le PRN
  • Hypoglycémie, hypoxie, intoxication ou sevrage, lésion intracrânienne

  • Lewy ou Parkinson : sensibilité sévère aux neuroleptiques (éviter halopéridol, rispéridone) ✅ À faire maintenant

  • Signes vitaux, SpO₂, glycémie capillaire ; examen : douleur, globe vésical, fécalome, infection

  • Revue des médicaments (anticholinergiques, opioïdes, benzodiazépines), alcool
  • DICE avec grille ABC ; déficits sensoriels, environnement

  • ECG (QTc) si halopéridol répété ou IV, ou citalopram avec cardiopathie 💊 Premières ordonnances

  • Approche non pharmacologique maintenue ; essai d'acétaminophène 650 mg PO QID (max 3 g/j si fragile)

  • Agitation aiguë âgé : halopéridol 0,25–0,5 mg PO/SC/IM q30–60 min PRN (≤ 2–3 mg/24 h) ou rispéridone 0,25–0,5 mg PO
  • Lewy, Parkinson : quétiapine 6,25–12,5 mg PO
  • Sevrage alcool ou benzodiazépines : lorazépam 0,5 mg

  • Psychose ou agressivité persistante : rispéridone 0,25 mg DIE-BID (max 2 mg/j) ; agitation sans psychose : citalopram 10 mg DIE 📞 Appeler / référer si

  • Violence non contrôlée : patron, équipe de sécurité

  • Psychotrope prescrit pour une autre indication : ne pas cesser sans avis spécialisé
  • Antiandrogènes ou échec de la séquence : gérontopsychiatrie

🔗 Ressources et raisonnement

📘 Protocoles INESSS — Maladie d'Alzheimer et démence mixte

📞 Consulter Quand consulter — Gériatrie · Quand consulter — Psychiatrie adulte · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Définition et présentations

  • SCPD (symptômes comportementaux et psychologiques de la démence) : ils touchent la majorité des personnes atteintes au cours de l'évolution. Ils précipitent l'épuisement de l'aidant et l'hébergement.
Type Exemples
Moteurs Errance, gestes répétitifs, frapper, cracher
Vocaux Cris, insultes, menaces
Passifs Apathie, retrait social, aboulie
Psychologiques Délires, hallucinations, dépression, anxiété
Autres Désinhibition, comportements sexuels inappropriés, troubles du sommeil

💡 L'errance et les comportements vocaux perturbateurs ne répondent pas aux médicaments. On mise alors sur l'environnement et les soins.

Évaluation initiale

Avant tout psychotrope, éliminer

  • Cause organique : douleur (souvent sous-traitée), délirium, infection, fécalome ou constipation, rétention urinaire, hypoxie, déshydratation, troubles métaboliques.
  • Effet médicamenteux : anticholinergiques (paroxétine, tricycliques, antihistaminiques), opioïdes, benzodiazépines, antiparkinsoniens, corticostéroïdes. Penser à l'akathisie, à l'hypotension orthostatique et aux sevrages.
  • Substances : alcool surtout.
  • Trouble psychiatrique sous-jacent : dépression, anxiété, psychose.
  • Environnement : bruit, surstimulation ou ennui, déficits sensoriels non corrigés (lunettes, appareils auditifs), soins intimes vécus comme une menace, faim, soif, sommeil, besoin d'uriner.

Approche DICE (Kales et al.)

Étape Contenu
Décrire Quoi, quand, où, avec qui, fréquence, danger. Grille ABC : Antécédent (contexte), Behaviour (comportement), Conséquence (réaction de l'entourage)
Investiguer Causes médicales, médicaments, douleur, besoins, environnement, approche du soignant
Créer Plan avec l'équipe et la famille : interventions ciblées
Évaluer L'intervention a-t-elle fonctionné ? Ajuster
  • Outils de suivi : grille d'observation du comportement sur 5 jours, Cohen-Mansfield (CMAI), NPI-NH, échelle de douleur PACSLAC ou PAINAD.

Prise en charge non pharmacologique (1re ligne, toujours maintenue)

  • Les plus efficaces sont centrées sur le soignant : résolution de problèmes, communication, formation du personnel et de l'aidant.
  • Plan de soins personnalisé (bain, repas), routine stable, horaire adapté aux préférences.
  • Interactions individuelles d'environ 30 min, présence ou vidéos de la famille, zoothérapie (animal réel ou robot).
  • Musique personnalisée, environ 30 min avant le pic habituel d'agitation. Activité physique, récréothérapie (jardinage, jeux), massage ou toucher bref, aromathérapie (lavande, mélisse) : données modestes.
  • Corriger les déficits sensoriels, favoriser l'hygiène du sommeil, assurer l'exposition à la lumière le jour.
  • Analgésie d'essai : acétaminophène régulier 650 mg PO QID (max 3 g/j chez la personne âgée fragile) si la douleur est plausible.

Indications claires d'un médicament

  • Épisode dépressif majeur.
  • Psychose avec détresse ou dangerosité.
  • Agressivité avec risque pour la personne ou autrui.
  • Échec de l'approche non pharmacologique avec atteinte de la qualité de vie ou de la sécurité.

💡 Perle de Dr H. : le médicament qui stabilisait un trouble psychiatrique avant le trouble neurocognitif aide souvent aussi aux symptômes actuels. On ne le change qu'en cas de nouvelle décompensation. On ne cesse jamais sans avis spécialisé un psychotrope prescrit pour une autre indication (épilepsie, schizophrénie, bipolarité, dépression majeure).

Traitement pharmacologique selon le syndrome

Syndrome Options (doses gériatriques) Commentaires
Psychose, agressivité Rispéridone 0,25 mg DIE-BID, ↑ 0,25–0,5 mg q1 sem, cible 0,5–1 mg/j, max 2 mg/j Meilleures données. Homologuée au Canada (Alzheimer, agressivité sévère, courte durée)
Brexpiprazole 0,5 mg DIE × 1 sem, 1 mg × 1 sem, puis 2 mg DIE (max 3 mg) Homologué au Canada en 2024 pour l'agitation de l'Alzheimer. Coût, couverture à vérifier
Aripiprazole 1–2 mg, jusqu'à 5–10 mg/j Demi-vie longue, akathisie
Quétiapine 12,5–25 mg HS, jusqu'à 100–200 mg/j Données mitigées. Sédation, hypotension. Choix dans Lewy et Parkinson
Olanzapine 2,5 mg HS, jusqu'à 5–10 mg/j Anticholinergique, métabolique
Halopéridol 0,25–0,5 mg, max 2 mg/j Courte durée seulement. SEP. À éviter dans Lewy et Parkinson
Agitation sans psychose Citalopram 10 mg DIE, ↑ à 20 mg après 1–2 sem Max 20 mg/j après 65 ans (QTc). Effet en 3–9 sem
Trazodone 12,5–25 mg HS ou BID, jusqu'à 150–200 mg/j Hypotension orthostatique, chutes
Carbamazépine 50–100 mg BID, selon taux et tolérance Interactions, hyponatrémie, FSC
Gabapentine, prazosine Données faibles (séries de cas)
Dépression Citalopram 10–20 mg, sertraline 25–150 mg, mirtazapine 7,5–30 mg HS, venlafaxine 37,5–150 mg, bupropion 100–150 mg Potentialisation : aripiprazole 1–2 mg, quétiapine 25–200 mg. ECT si sévère
Anxiété ISRS ou IRSN, mirtazapine, buspirone, prégabaline 25–100 mg BID Benzodiazépine en dépannage seulement (< 2 sem)
Apathie IChE, méthylphénidate 2,5–10 mg BID (max 20 mg/j), bupropion Modafinil 100–200 mg non remboursé par la RAMQ
Insomnie Mesures non pharmacologiques. Trazodone 25–50 mg HS, mirtazapine 7,5 mg HS Éviter zopiclone et benzodiazépines prolongés
Comportements sexuels inappropriés ISRS (citalopram 20 mg, paroxétine), antipsychotique, puis antiandrogènes : médroxyprogestérone, cyprotérone, leuprolide, finastéride, spironolactone Antiandrogènes : avis spécialisé. Antipsychotique incisif : ↓ libido par hyperprolactinémie
  • Traitement de la démence : un IChE ou la mémantine peut réduire certains SCPD (bénéfice modeste). L'IChE est le 1er choix dans la démence à corps de Lewy (hallucinations).
  • Donépézil 5 mg DIE × 4 sem, puis 10 mg DIE.
  • Rivastigmine timbre 4,6 mg/24 h, puis 9,5 mg/24 h après 1 mois.
  • Mémantine 5 mg DIE, ↑ 5 mg/sem jusqu'à 10 mg BID. 5 mg BID si ClCr ≤ 60 selon la note d'origine (monographie : 5 mg BID si ClCr 5–29).
  • Valproate : essais négatifs dans l'agitation, à éviter (contre-indiqué dans la note de Dr H. pour Lewy et Parkinson).

Séquence de Davies (2018), Alzheimer ou démence mixte

  1. Rispéridone. 2. Aripiprazole ou quétiapine. 3. Carbamazépine. 4. Citalopram. 5. Gabapentine. 6. Prazosine. 7. Association ou ECT. - Au besoin (PRN) : trazodone, lorazépam (court terme).

⚠️ Antipsychotiques chez la personne démente : mortalité accrue (environ 1,6 à 1,7 fois) et AVC. On documente le consentement (patient ou représentant), on vise la plus petite dose efficace et une durée limitée.

⚠️ Mis à jour (Santé Canada, 2024) : le brexpiprazole (Rexulti) est maintenant homologué pour l'agitation de la démence de type Alzheimer. Il s'ajoute à la rispéridone, qui était la seule option homologuée dans les notes d'origine.

Agitation aiguë sévère

  • Sécurité d'abord : personnel en nombre, approche calme, réduire la stimulation, éviter si possible les contentions physiques.
  • Chercher en parallèle : hypoglycémie, hypoxie, intoxication ou sevrage, infection, lésion intracrânienne, rétention, douleur.
Contexte Option Dose personne âgée Dose adulte
Démence ou délirium Halopéridol PO, SC ou IM 0,25–0,5 mg, répéter q30–60 min au besoin. Viser ≤ 2–3 mg/24 h 2,5–5 mg IM/IV
Olanzapine PO (Zydis) ou IM 1,25–2,5 mg 5–10 mg
Rispéridone PO 0,25–0,5 mg 1–2 mg
Quétiapine PO (Lewy, Parkinson) 6,25–12,5 mg 25–50 mg
Sevrage alcool ou benzodiazépines Lorazépam PO, SL ou IM 0,5 mg 1–2 mg
Agitation adulte indifférenciée et violente Halopéridol 5 mg + lorazépam 1–2 mg IM Demi-dose ou moins —
  • Personne âgée : diviser au moins par deux toute dose d'antipsychotique adulte.
  • Éviter l'olanzapine IM avec une benzodiazépine parentérale (dépression respiratoire, hypotension).
  • Benzodiazépines : à éviter dans le délirium (sauf en cas de sevrage), car elles l'aggravent et augmentent les chutes.
  • Après la sédation : surveiller les signes vitaux et la SpO2. Faire un ECG (QTc) si on répète l'halopéridol ou si on l'utilise IV.

Algorithme

Oui

Non

Non

Oui

Psychose ou agressivité

Agitation non psychotique

Dépression ou anxiété

SCPD ou agitation

Danger immédiat
pour soi ou autrui ?

Sécurité, approche verbale
Agitation aiguë : voir section dédiée

DICE : décrire avec la grille ABC

Exclure : douleur, délirium,
constipation, rétention, infection,
médicaments, alcool

Interventions non pharmacologiques
ciblées, 2 à 4 semaines

Échec et symptôme
ciblable et grave ?

Poursuivre et réévaluer

Syndrome dominant

Rispéridone 0,25 mg
ou brexpiprazole
(Lewy ou Parkinson : quétiapine, IChE)

Citalopram 10 mg
ou trazodone

ISRS, mirtazapine

Réévaluer à 1 mois
Suivi métabolique et ECG

Stable 3 mois :
sevrage progressif

Suivi

Après l'introduction

  • Réévaluer après 1 mois : buts atteints, effets indésirables (sédation, chutes, SEP, orthostatisme, hyponatrémie avec les ISRS).
  • Après 3 mois de stabilité : diminuer graduellement, par la plus petite diminution possible chaque mois (rispéridone : −0,25 à 0,5 mg q1 mois). Une rechute fait reprendre la dernière dose efficace.

Suivi des antipsychotiques atypiques

Moment Examens
Initial ECG, poids, tour de taille, SV ; FSC, électrolytes, créatinine ; bilan lipidique, glycémie et HbA1c ; TSH, AST, CK, prolactine
3 mois Poids, tour de taille, SV ; bilan lipidique ; glycémie, HbA1c ; prolactine ; AST
6 mois Poids, tour de taille, SV ; glycémie
1 an, puis annuel Poids, tour de taille, SV ; bilan lipidique ; glycémie et HbA1c ; AST ; prolactine
  • En CHSLD, on adapte ce bilan aux objectifs de soins. On garde au minimum l'ECG si d'autres médicaments allongent le QT, ainsi que les électrolytes.

Effets indésirables des antipsychotiques (repères)

Molécule Métabolique SEP Prolactine Sédation Orthostatisme QTc
Halopéridol + +++ +++ + + ++ (IV)
Rispéridone ++ ++ +++ + ++ +
Olanzapine +++ + + +++ + +
Quétiapine ++ –/+ –/+ +++ ++ +
Aripiprazole + + (akathisie) – + – –/+

Pièges et perles

  • Un « patient agité la nuit » sans évaluation : penser délirium et rétention urinaire avant le PRN.
  • Les PRN répétés masquent une cause. Revoir l'usage des PRN chaque jour.
  • Lewy ou Parkinson : sensibilité sévère aux neuroleptiques. Éviter l'halopéridol et la rispéridone ; utiliser la quétiapine à faible dose ou un IChE.
  • Citalopram : ECG si cardiopathie ou autres médicaments allongeant le QT.
  • La contention physique augmente le risque de blessure et de délirium. On cherche la mesure la moins contraignante.

Références