Dr H. HospitalisteEn bref : Le danger est le choc septique foudroyant chez un patient sans défense : la fièvre est souvent le seul signe. Fièvre sous chimiothérapie : hémocultures puis pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h dans l'heure, sans attendre la FSC.
Au téléphone
- SV complets : TA, FC, FR, SpO₂, T° (buccale), état de conscience.
- Date et type de la dernière chimiothérapie, dernière FSC (neutrophiles), G-CSF, prophylaxie (quinolone, antifongique).
- Cathéter central (PICC, Port-a-Cath), mucosite, diarrhée, douleur abdominale, toux.
- Allergies (type de réaction), cultures antérieures (SARM, BLSE), niveau de soins.
- Ordres immédiats :
- Hémocultures × 2 : une périphérique et une par chaque voie du cathéter.
- FSC avec différentielle, électrolytes, créatinine, bilan hépatique, lactate.
- Prescrire l'antibiotique tout de suite (à donner dès les hémocultures faites, sans attendre la FSC).
- Voie IV, SV q15–30 min si anormaux ; pas de température rectale ni de suppositoire.
Au chevet — 5 premières minutes
- Définition : T° ≥ 38,3 °C, ou ≥ 38,0 °C soutenue 1 h ; neutrophiles < 0,5 (ou chute attendue sous 0,5).
- A/B/C : hypotension, marbrures, tachypnée, désaturation.
- Examen complet, car l'inflammation est atténuée (peu de pus, d'infiltrat ou de pyurie) :
- bouche et gencives, sinus ;
- sites de cathéter (rougeur, écoulement le long du tunnel) ;
- poumons, peau, région périanale (inspection seulement, pas de toucher rectal) ;
- abdomen : douleur en FID = typhlite possible.
- Antipyrétiques et corticostéroïdes peuvent masquer la fièvre : un patient neutropénique qui « ne va pas bien » sans fièvre se traite pareil.
Causes à ne pas manquer
| Cause | Indices | Test rapide |
|---|---|---|
| Bactériémie, choc septique | Hypotension, lactate > 2, frissons | Hémocultures, lactate |
| Infection de cathéter | Rougeur, pus au site, frissons au rinçage | Hémocultures par voie et périphérique |
| Pneumonie | Toux, désaturation (infiltrat parfois absent) | RX pulmonaire |
| Typhlite, C. difficile | Douleur FID, diarrhée | TDM abdominale, recherche de C. difficile |
| Mucosite, cellulite, infection périanale | Douleur buccale ou anale, rougeur | Examen |
| Infection fongique | Leucémie, greffe, fièvre persistante > 4–7 j | Avis hémato-oncologie |
Examens
- Hémocultures × 2 (périphérique + chaque voie), FSC-différentielle, créatinine, électrolytes, bilan hépatique, lactate.
- Selon les signes : analyse et culture d'urine, RX pulmonaire, panel viral respiratoire, C. difficile, culture de lésion cutanée.
- Score MASCC pour le pronostic (≥ 21 = faible risque) ; un patient déjà hospitalisé qui devient fébrile est traité comme à risque élevé.
Premières ordonnances
- Dans l'heure : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h (guide CHLM).
- Alternatives (CHLM) :
- céfépime 2 g IV q8h (+ métronidazole 500 mg PO/IV q8h si foyer digestif ou ORL) ;
- méropénem 1 g IV q8h ;
- allergie grave aux bêta-lactamines : vancomycine (nomogramme) + ciprofloxacine 400 mg IV q8h (+ métronidazole).
- Ajouter la vancomycine (dose de charge selon le nomogramme) seulement si : sepsis ou instabilité, hémoculture à Gram +, infection de cathéter soupçonnée, colonisation SARM. La cesser à 48 h si rien ne le justifie.
- Hypoperfusion : bolus de cristalloïde et réévaluation (voir Hypotension / choc).
- Doses pour ClCr ≥ 50 : ajuster selon la fonction rénale après la 1re dose.
- Acétaminophène pour le confort ; éviter AINS et voie rectale.
Appeler le patron / les soins intensifs si
- Hypotension malgré le volume, lactate élevé persistant, détresse respiratoire, altération de la conscience.
- Toute neutropénie fébrile : aviser l'hémato-oncologie (cette nuit ou au matin selon la stabilité).
- Douleur abdominale importante (typhlite, perforation) : chirurgie.
- Fièvre persistante à 48–72 h sous antibiotique : élargissement et imagerie avec l'équipe traitante.
Fiches liées
- Complications de la chimiothérapie et neutropénie fébrile — MASCC, durées, diarrhée de chimiothérapie.
- Sepsis — réanimation et bilan de l'heure.
- Antibiothérapie – guides locaux — spectre, allergies, désescalade.
- Fièvre chez le patient hospitalisé — démarche générale de la fièvre la nuit.
- Hypotension / choc — conduite devant le choc.
Références
- Guide d'utilisation des antibiotiques de l'Hôpital Charles-Le Moyne, 7e éd., CISSS de la Montérégie-Centre, mai 2023 : « Neutropénie fébrile – risque élevé » et « risque faible » (p. 81–83).
- Taplitz RA et al. Outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy — ASCO/IDSA, J Clin Oncol 2018 ; résumé de l'Institut national du cancer : https://cancer.fr/professionnels-de-sante/veille/nota-bene-cancer/bulletin-n-365/outpatient-management-of-fever-and-neutropenia-in-adults-treated-for-malignancy-american-society-of-clinical-oncology-and-infectious-diseases-soci (consulté le 13 octobre 2026).