Dr H. HospitalisteEn bref : La neutropénie fébrile (NF) est une urgence : hémocultures, puis antibiotique à large spectre dans l'heure suivant le triage, sans attendre la FSC si le patient est sous chimiothérapie. Au CHLM : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h. On ajoute la vancomycine seulement selon des indications précises. Le score MASCC ≥ 21 permet de repérer les patients à faible risque, éligibles à un traitement oral externe. La diarrhée de chimiothérapie se gradue (CTCAE) : lopéramide d'abord, octréotide ensuite. Sous immunothérapie, on pense à une colite immunitaire, qui se traite par corticoïdes.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- T° ≥ 38,3 °C ou ≥ 38,0 °C soutenue 1 h sous chimiothérapie : NF jusqu'à preuve du contraire
- Hypotension, sepsis, détresse respiratoire, neutrophiles < 0,1
- Douleur en FID + fièvre + neutropénie : typhlite
- Diarrhée grade 3–4 (≥ 7 selles/j) ou compliquée ; colite sous immunothérapie
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Antipyrétiques et prednisone masquent la fièvre ; pas de toucher rectal ✅ À faire maintenant
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Examen ciblé : bouche, cathéter, poumons, peau, région périanale
- Hémocultures × 2 (périphérique + chaque voie), FSC, créatinine, électrolytes, bilan hépatique, lactate
- Selon les signes : urine, RX pulmonaire, C. difficile, panel viral
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Score MASCC (≥ 21 = faible risque) 💊 Premières ordonnances
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Dans l'heure, sans attendre la FSC : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h
- Alternatives : céfépime 2 g IV q8h ; méropénem 1 g IV q8h
- Vancomycine seulement si instabilité, cathéter, Gram + ou SARM ; cesser à 48 h si négatif
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Diarrhée grade 1–2 : lopéramide 4 mg puis 2 mg après chaque selle non formée 📞 Appeler / référer si
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Hémato-oncologie pour toute NF ou colite immunitaire
- Soins intensifs si choc ou instabilité
- Fièvre persistante à 48–72 h : élargir, TDM ; gastro si échec lopéramide + octréotide
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles Guide d'antibiothérapie CHLM (Carnet) · fiche guides locaux · INESSS — Mucosite oropharyngée
📞 Consulter Quand consulter — Oncologie médicale / hémato-oncologie adulte · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Neutropénie fébrile
Définitions
- Fièvre : une T° buccale ≥ 38,3 °C, ou ≥ 38,0 °C soutenue pendant ≥ 1 h (pas de température rectale).
- Neutropénie : neutrophiles < 0,5 × 10⁹/L, ou < 1,0 × 10⁹/L avec baisse attendue sous 0,5 dans les 48 h.
- Survient au moins une fois chez 10–50 % des patients avec tumeur solide et > 80 % en hématologie.
💡 La fièvre est souvent le seul signe : la neutropénie atténue la purulence (pas de pyurie, d'infiltrat ou de pus). Les antipyrétiques et la prednisone peuvent masquer la fièvre. Pas de toucher rectal.
Évaluation initiale (rapide)
- Examen complet ciblant : bouche et gencives (mucosite), sites de cathéter, poumons, peau, région périanale, sites de biopsie.
- Hémocultures × 2 (périphérique + chaque voie du cathéter central), FSC (puis die), créatinine, électrolytes, bilan hépatique, lactate.
- Selon les signes : analyse et culture d'urine, radiographie pulmonaire, recherche de C. difficile, panel viral respiratoire, biopsie cutanée, TDM des sinus ou du thorax.
- Risque fongique élevé (leucémie, greffe) : galactomannane, β-D-glucane.
Stratification du risque : score MASCC (CHLM)
| Critère | Points |
|---|---|
| Fardeau de la maladie : symptômes absents ou légers / modérés / sévères | 5 / 3 / 0 |
| Absence d'hypotension (TAS > 90 mmHg) | 5 |
| Absence de MPOC | 4 |
| Tumeur solide, ou hémopathie sans infection fongique antérieure | 4 |
| Pas de déshydratation exigeant une perfusion | 3 |
| Patient externe au début de la fièvre | 3 |
| Âge < 60 ans | 2 |
- MASCC ≥ 21 : faible risque (max 26). Hospitaliser malgré tout si : voie orale impossible, plaquettes < 10, neutrophiles < 0,1, détresse respiratoire, instabilité, IRA, thrombose, enzymes hépatiques > 5 × LSN, saignement, colonisation par un germe résistant, foyer infectieux évident, atteinte du SNC, induction de leucémie.
Antibiothérapie empirique (guide CHLM, 2023)
| Situation | 1er choix | Alternatives |
|---|---|---|
| Risque élevé (dans l'heure) | Pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h | Céfépime 2 g IV q8h (+ métronidazole 500 mg PO/IV q8h si foyer digestif ou ORL) ; méropénem 1 g IV q8h ; allergie grave : vancomycine + ciprofloxacine 400 mg IV q8h (+ métronidazole) |
| Ajout de vancomycine (selon nomogramme) | Sepsis ou instabilité, hémoculture à Gram +, infection de cathéter, colonisation SARM | Linézolide 600 mg PO/IV q12h ; cesser après 48 h si aucune preuve de Gram + |
| Faible risque (externe) | Amoxicilline-clavulanate 875 mg PO bid + ciprofloxacine 750 mg PO bid × 7 j, réévaluer à 48–72 h | Lévofloxacine 750 mg PO die ; allergie à la pénicilline : ciprofloxacine + clindamycine |
- Doses à ajuster à la fonction rénale (voir guide CHLM).
- Double couverture des BGN : non systématique ; seulement si choc, pneumonie, hémoculture à BGN ou antécédent de Pseudomonas résistant.
- Patient externe : observer ≥ 4 h après la 1re dose IV avant le congé ; le traitement oral ne convient pas si le patient recevait une prophylaxie aux fluoroquinolones.
⚠️ Mis à jour (ASCO/IDSA, 2018) : la sélection pour traitement externe repose sur le jugement clinique aidé du MASCC (ou du CISNE pour les tumeurs solides stables). Il faut aussi un suivi fiable et l'accord de l'oncologie. Réévaluer et hospitaliser si la fièvre persiste après 2–3 jours.
Algorithme
Durée et arrêt
- Foyer documenté : traiter selon le foyer (souvent 7–14 j) et jusqu'à neutrophiles > 0,5 : on prend la durée la plus longue des deux. Un relais oral (quinolone) est possible chez le patient stable.
- Sans foyer : en général, cesser quand le patient est afébrile depuis ≥ 48 h, asymptomatique et que les neutrophiles sont > 0,5. Chez le patient à haut risque encore neutropénique mais afébrile 5–7 jours (ESMO), l'arrêt peut se discuter avec l'hémato-oncologie.
- Suivi externe serré : contact quotidien × 3 jours, retour si nouveau symptôme, fièvre persistante après 3–5 j, intolérance ou culture positive.
Prévention
- G-CSF primaire si risque de NF > 20 %, ou 10–20 % avec facteurs de risque (âge > 65 ans, comorbidités).
- Prophylaxie par fluoroquinolone : réservée aux patients à haut risque (neutropénie profonde et prolongée) ; elle favorise la résistance et limite le choix empirique.
Diarrhée associée aux traitements anticancéreux
Gradation (NCI CTCAE)
| Grade | Définition |
|---|---|
| 1 | < 4 selles/j au-dessus de la base ; légère hausse du débit de stomie |
| 2 | 4–6 selles/j au-dessus de la base ; hausse modérée |
| 3 | ≥ 7 selles/j, incontinence, hospitalisation indiquée, limite les AVQ |
| 4 | Conséquences menaçant la vie ; intervention urgente |
- Facteurs de diarrhée compliquée : crampes, nausées/vomissements ≥ grade 2, déclin de l'état général, fièvre, sepsis, neutropénie, sang dans les selles, déshydratation, douleur thoracique, hospitalisation antérieure pour diarrhée.
Prise en charge
| Situation | Conduite |
|---|---|
| Grade 1–2 non compliquée | Suspendre la chimiothérapie cytotoxique ; éviter lactose, alcool et suppléments hyperosmolaires ; 8–10 verres de liquides clairs/j ; petits repas fades. Lopéramide 4 mg puis 2 mg après chaque selle non formée (ou q4h) |
| Persistance à 12–24 h | Lopéramide 2 mg q2h ; évaluer (signes vitaux, examen, volémie), FSC, électrolytes, recherche infectieuse (C. difficile, culture) |
| Persistance encore à 12–24 h | Ajouter octréotide 100–150 µg SC tid |
| Grade 3–4 ou compliquée → hospitaliser | Liquides IV, électrolytes, cultures (sang si fièvre ou neutropénie), lactate et gaz si instable, TDM si péritonisme ; octréotide 100–150 µg SC/IV tid, jusqu'à 500 µg tid (ou perfusion 25–50 µg/h) ; antibiotique si fièvre, neutropénie ou sepsis (CHLM : fluoroquinolone ou selon NF) |
| Échec après 24 h de lopéramide + octréotide | Consultation en gastro-entérologie (endoscopie si pas de neutropénie ni de typhlite) |
| Reprise | Cesser le lopéramide après 12 h sans diarrhée ; reprendre la chimio à dose réduite |
- Le lopéramide peut dépasser la dose maximale habituelle de 16 mg/j dans ce contexte, sous surveillance.
- Fluoropyrimidines (5-FU, capécitabine) avec toxicité sévère précoce (diarrhée, mucosite, myélosuppression) : penser à un déficit en DPD ; l'uridine triacétate est un antidote (dans les 96 h), à discuter avec l'oncologie.
- Typhlite (entérocolite neutropénique) : douleur en FID, fièvre, neutropénie ; TDM, antibiotique couvrant les anaérobes, éviter l'endoscopie.
Colite liée à l'immunothérapie (inhibiteurs de points de contrôle)
- Grade ≥ 2 : suspendre l'immunothérapie ; prednisone ou méthylprednisolone 1–2 mg/kg/j (grade 3–4 ; 0,5–1 mg/kg/j au grade 2), avec avis de l'oncologie.
- Ne pas donner d'octréotide dans ce cas ; garder le lopéramide prudemment et les autres mesures de soutien.
- Corticorésistance à 48–72 h : infliximab ou védolizumab (oncologie et gastro-entérologie).
Autres complications fréquentes à l'étage
- Mucosite : rince-bouche oncologiques (protocole INESSS), analgésie, prévenir la surinfection (candidose, HSV).
- Nausées et vomissements : voir la fiche dédiée (antagoniste 5-HT3, dexaméthasone, aprépitant, olanzapine).
- Syndrome de lyse tumorale, hypercalcémie, compression médullaire, syndrome de la veine cave supérieure : urgences oncologiques à reconnaître.
Pièges et perles
- Ne pas attendre la FSC pour donner l'antibiotique à un patient sous chimiothérapie fébrile et mal en point.
- La vancomycine n'est pas systématique : l'arrêter à 48 h si les cultures sont négatives.
- Un patient sous prophylaxie aux quinolones qui fait de la fièvre n'est pas candidat à un traitement oral externe.
- Diarrhée chez un patient neutropénique : C. difficile et typhlite d'abord.
Références
- Guide d’antibiothérapie de l’Hôpital Charles-LeMoyne (mai 2023) : « Neutropénie fébrile – risque élevé » et « risque faible » (document local).
- Outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy — ASCO/IDSA (résumé, Institut national du cancer)
- Emergency Oncology Updates: Can patients with neutropenic fever be discharged? (emDocs, 2019)
- Mucosite oropharyngée — protocole médical national (INESSS, 2022)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : présentations FMOQ « Neutropénie fébrile » (N. Turgeon, CHU de Québec) et « Complications de la chimiothérapie » (M. Poirier) ; algorithme de diarrhée de chimiothérapie (Benson, JCO 2004 ; Andreyev, Lancet Oncol 2014).