Sepsis · Dr H. Hospitaliste

En bref : Le sepsis est une dysfonction d'organe menaçant la vie causée par une réponse dérégulée à une infection (Sepsis-3). On le reconnaît tôt (qSOFA, NEWS, lactate), sans se fier au qSOFA seul. Dans l'heure : hémocultures, lactate, antibiotiques, et 30 mL/kg de cristalloïde balancé si hypoperfusion. Antibiotique dans l'heure si choc ou sepsis probable, dans les 3 h si le sepsis est seulement possible. On cherche et on contrôle la source, puis on désescalade.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

PAM < 65 malgré le volume, lactate > 2 (≥ 4 = hypoperfusion majeure).
Marbrures, remplissage capillaire > 3 s, oligurie < 0,5 mL/kg/h, confusion.
qSOFA ≥ 2 (FR ≥ 22, état mental altéré, TAS ≤ 100) : pronostic, ne pas dépister avec lui seul.
Personne âgée : délirium, chute, hypothermie, sans fièvre. Fasciite nécrosante : chirurgie urgente. ✅ À faire maintenant
Hémocultures × 2 avant l'antibiotique (sans retard > 45 min), lactate (répéter en 2–4 h si > 2).
FSC, électrolytes, créatinine, glucose, bilan hépatique, INR, PTT, gaz ; urine, RX, cultures ciblées.
Chercher la source ; imagerie si non évidente. Penser aux imitateurs (AVC, toxiques, OAP, EP). 💊 Premières ordonnances
Antibiotique dans l'heure (choc ou sepsis probable), dans les 3 h si seulement possible.
Choc sans foyer : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h ± vancomycine 25–30 mg/kg (max 3 g).
PAC sévère : ceftriaxone 2 g IV q24h + azithromycine 500 mg q24h.
Hypoperfusion : cristalloïde balancé 30 mL/kg en 3 h, réévaluer après chaque bolus.
Norépinéphrine (périphérique acceptable) ; PAM 65 (60–65 si ≥ 65 ans).
Doses de charge complètes même en IR. 📞 Appeler / référer si
Soins intensifs : vasopresseur, lactate persistant, insuffisance respiratoire.
Contrôle de la source en 6–12 h : chirurgie, radiologie d'intervention, CPRE, urologie.

🔗 Ressources et raisonnement

🧠 Raisonnement Curbsiders #419 — Sepsis (série Code bleu/rapide) · Curbsiders #465 — Récapitulatif 2024 : pied diabétique, sepsis, syncope, SCA

📘 Protocoles Guide d'antibiothérapie CHLM (Carnet) · fiche guides locaux

Définitions (Sepsis-3)

Terme	Définition
Sepsis	Infection + hausse du SOFA ≥ 2 points par rapport à la base
Choc septique	Sepsis + vasopresseur requis pour PAM ≥ 65 et lactate > 2 mmol/L malgré un remplissage adéquat (mortalité > 40 %)
qSOFA (≥ 2 = risque élevé de mauvaise évolution)	FR ≥ 22, altération de l'état mental, TAS ≤ 100

Les critères SIRS (T° > 38 ou < 36, FC > 90, FR > 20, GB > 12 ou < 4) sont sensibles mais peu spécifiques ; le terme « sepsis sévère » est abandonné.

⚠️ Mis à jour (Surviving Sepsis Campaign, 2021 et 2026) : ne pas utiliser le qSOFA seul pour dépister le sepsis (peu sensible). Préférer un outil sensible (NEWS/NEWS2, SIRS) et un protocole institutionnel (« code sepsis »). Le qSOFA reste utile au chevet pour estimer le pronostic.

Reconnaître et évaluer

Foyers à chercher : poumon (≈ 50 %), abdomen, voies urinaires, peau et tissus mous, cathéters et dispositifs, SNC, endocardite, os et articulations.
Signes d'hypoperfusion : lactate > 2, oligurie (< 0,5 mL/kg/h), confusion, marbrures, remplissage capillaire > 3 s, hypotension.
Le sepsis se présente souvent de façon atypique chez la personne âgée (délirium, chute, hypothermie, sans fièvre) et sous immunosuppression ; penser aussi aux causes non infectieuses de défaillance (voir la perle de Dr H. plus bas).

Bilan initial (dans l'heure)

Examen	Remarque
Hémocultures × 2 (2 sites)	Avant l'antibiotique, sans le retarder de > 45 min
Lactate	Répéter en 2–4 h s'il est > 2
FSC, électrolytes, créatinine, urée, glucose, bilan hépatique, bilirubine, INR, PTT, ± fibrinogène	Dysfonction d'organe, CIVD
Gaz (veineux ou artériel)	Acidose, hypoxémie
Analyse et culture d'urine, radiographie pulmonaire	Selon le foyer
Cultures ciblées (expectorations, plaie, LCR, liquide pleural ou d'ascite), C. difficile	Selon la clinique
Imagerie de la source (échographie, TDM)	Si foyer non évident ou contrôle de source envisagé

Score SOFA (rappel abrégé)

Organe	Paramètre	Dysfonction (≥ 2 points)
Respiratoire	PaO₂/FiO₂	< 300
Coagulation	Plaquettes	< 100 × 10⁹/L
Foie	Bilirubine	≥ 33 µmol/L
Cardiovasculaire	PAM, vasopresseurs	Besoin de vasopresseur (dopamine ≤ 5 ou dobutamine = 2 points)
SNC	Glasgow	≤ 12
Rein	Créatinine ou diurèse	≥ 171 µmol/L ou < 500 mL/j

Prise en charge

Antibiothérapie empirique (guide CHLM, 2023)

Situation	1er choix (ClCr > 40)	Remarques
Choc septique sans foyer évident (sauf urosepsis)	Pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h ± vancomycine (charge 25–30 mg/kg, max 3 g, puis nomogramme)	Vancomycine si SARM connu, cathéter, peau, pneumonie nosocomiale grave
PAC sévère	Ceftriaxone 2 g IV q24h + azithromycine 500 mg IV/PO q24h (ou doxycycline 100 mg BID)	Pipéracilline-tazobactam 4 g q6h si risque de Pseudomonas (bronchiectasies, colonisation)
Pneumonie nosocomiale avec choc	Pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h + vancomycine	Double couverture anti-Pseudomonas seulement si risque élevé
Pyélonéphrite chez un patient hospitalisé	Amoxicilline-clavulanate 2 g IV q12h ou tobramycine 5 mg/kg IV q24h + ampicilline 1 g IV q6h	Alternative : ceftriaxone 1 g IV q24h ± ampicilline ; drainage si obstruction
Infection intra-abdominale sévère, cholangite	Pipéracilline-tazobactam 4 g IV q8h ou 3 g IV q6h	Méropénem 1 g IV q8h si allergie grave ou BLSE
Fasciite nécrosante	Pipéracilline-tazobactam 3 g IV q6h + clindamycine + vancomycine	Chirurgie urgente
Neutropénie fébrile	Pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h	Voir la fiche dédiée
Méningite	Voir la fiche « Infections du SNC »	Dexaméthasone avant ou avec l'antibiotique

Ajuster selon la fonction rénale, les cultures antérieures et les allergies (guide CHLM).
SSC : couverture SARM et double couverture des Gram négatifs seulement chez les patients à risque élevé ; antifongique empirique seulement si risque élevé (neutropénie, nutrition parentérale, colonisation multiple à Candida).
Perfusion prolongée des ß-lactamines (après une dose de charge) suggérée dans le choc septique, selon le protocole local.

Réanimation hémodynamique

Cristalloïde balancé (Lactate Ringer, Plasma-Lyte) plutôt que NS ; au moins 30 mL/kg dans les 3 premières heures si hypoperfusion ou choc (poids ajusté ou idéal si IMC > 30). Albumine si de grands volumes de cristalloïdes sont requis.
Guider la suite par des mesures dynamiques (lever passif des jambes, POCUS), le remplissage capillaire et les lactates sériés, pas par la TVC.
PAM cible 65 mmHg ; 60–65 chez les ≥ 65 ans.
Norépinéphrine en 1re intention ; peut être débutée en périphérique (gros cathéter proximal). Ajouter la vasopressine 0,03 U/min si norépinéphrine 0,25–0,5 µg/kg/min ; hydrocortisone 50 mg IV q6h si besoin persistant de vasopresseur (≥ 0,25 µg/kg/min depuis ≥ 4 h). Détails : fiche « Choc ».
Bicarbonate : pas pour améliorer l'hémodynamie ; envisager si pH ≤ 7,2 avec IRA de stade 2–3.

⚠️ Mis à jour (Surviving Sepsis Campaign, 2026) : cible de PAM 60–65 mmHg chez les ≥ 65 ans ; lactates sériés et remplissage capillaire comme guides ; un lactate modérément élevé (2–4) seul ne justifie pas un remplissage réflexe ; ß-bloquants IV courts suggérés contre dans le choc septique ; corticostéroïdes IV suggérés dans le choc septique.

Contrôle de la source

À viser dans les 6–12 h : drainage d'abcès, de cholangite (CPRE) ou d'une obstruction urinaire (sonde JJ, néphrostomie), débridement, retrait d'un cathéter suspect.

Mesures de soutien

Glycémie cible 7,8–10 mmol/L (insuline si > 10) ; prophylaxie de la TEV (HBPM) ; prophylaxie de l'ulcère de stress seulement si facteurs de risque ; nutrition entérale précoce.
Transfusion si Hb < 70 g/L (en l'absence d'ischémie coronarienne active ou d'hémorragie).

Algorithme

Suivi et congé

Réévaluer à 48–72 h : cultures, désescalade vers le spectre le plus étroit, relais PO dès que stable et qu'il tolère l'alimentation (thérapies séquentielles du guide CHLM).
Durée la plus courte efficace (souvent 5–7 jours si la source est contrôlée) ; la procalcitonine peut aider à arrêter l'antibiotique, pas à le débuter.
Après le congé : risque de réadmission, de déclin fonctionnel et cognitif (« syndrome post-sepsis ») : réadaptation, révision de la médication (reprise des antihypertenseurs, des diurétiques et de la metformine), suivi précoce.
Discuter tôt du niveau de soins chez la personne âgée fragile.

Pièges et perles

💡 Perle de Dr H. (schéma « AEC, insuffisance respiratoire : est-ce une infection ? ») : devant un patient confus ou en insuffisance respiratoire, ne pas conclure trop vite au sepsis. Penser aussi aux causes intracrâniennes (AVC, HSD/HSA, convulsion, masse), toxiques et métaboliques (alcool, médicaments, urémie, hypoxémie, hypercapnie) et cardiopulmonaires (OAP, EP, aspiration, bouchon muqueux, MPOC). Évaluer l'acuité, la chronicité et la réponse au traitement.

Hémocultures avant l'antibiotique, mais ne jamais retarder l'antibiotique d'un choc pour une culture ou une imagerie.
Un lactate normal n'exclut pas le sepsis ; un lactate élevé n'est pas toujours septique (metformine, convulsion, ischémie, insuffisance hépatique, épinéphrine).
Le NS en grand volume cause une acidose hyperchlorémique et plus d'IRA : préférer un soluté balancé.
Réévaluer la volémie après chaque bolus : la surcharge aggrave l'insuffisance respiratoire ; amorcer le retrait des liquides après la phase de réanimation.
Doses de charge d'antibiotique complètes même en insuffisance rénale ; ajuster seulement les doses suivantes.

Références

Surviving Sepsis Campaign : International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021 (SCCM/ESICM, 2021)
SSC 2026 Sepsis Guidelines : discussion et résumé des recommandations (EMCrit, 2026)
Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-LeMoyne (mai 2023) : pipéracilline-tazobactam, pneumonie communautaire hospitalisée et nosocomiale, infection urinaire, infection digestive sévère, nomogramme de vancomycine.
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Sepsis », « SofaQ score for infections ».