Dr H. HospitalisteEn bref : Le danger est la cause : occlusion, SCA inférieur, acidocétose, HTIC, toxicité médicamenteuse, et l'aspiration chez le patient somnolent. Première action : SV, glycémie, examen de l'abdomen et ECG au besoin avant d'empiler les antiémétiques.
Au téléphone
- SV complets, SpO₂, glycémie, état de conscience (protection des voies aériennes ?).
- Douleur abdominale ou thoracique, distension, absence de gaz ou de selles, vomissements fécaloïdes ou sanglants.
- Médicaments : opioïdes (dose augmentée ?), digoxine, lithium, antibiotiques, agonistes du GLP-1, chimiothérapie ; dernière selle ; chirurgie récente.
- Diabète, Parkinson, QT connu, niveau de soins ; céphalée ou vertige.
- Ordres immédiats :
- patient somnolent ou qui vomit à répétition : décubitus latéral, tête de lit surélevée, à jeun, aspiration au chevet ;
- ECG si douleur thoracique, diabétique, âgé, ou avant un antiémétique qui allonge le QT ;
- voie IV et soluté si déshydratation ;
- un seul antiémétique en attendant (voir plus bas), pas de métoclopramide si occlusion soupçonnée.
Au chevet — 5 premières minutes
- A/B : vomissements avec baisse de conscience = risque d'aspiration ; crépitants, désaturation.
- C : volémie (TA orthostatique, muqueuses), pouls.
- Abdomen : distension, tympanisme, cicatrices, hernies, péritonisme, globe vésical ; toucher rectal si constipation.
- Neuro : céphalée, nystagmus, ataxie, raideur de nuque.
Causes à ne pas manquer
| Cause | Indices | Test rapide |
|---|---|---|
| Occlusion intestinale, iléus | Distension, absence de gaz, vomissements fécaloïdes, chirurgie | ASP ou TDM abdominale |
| SCA inférieur | Diaphorèse, douleur épigastrique, diabétique | ECG, troponine |
| Acidocétose, état hyperosmolaire | Glycémie élevée, polyurie, respiration de Kussmaul | Glycémie, cétonémie, électrolytes |
| HTIC, AVC du cervelet | Céphalée, déficit, ataxie, baisse de conscience | Examen neuro, TDM cérébrale |
| Toxicité médicamenteuse | Digoxine, lithium, opioïdes récents | Dosages, revue des médicaments |
| Pancréatite, cholécystite | Douleur épigastrique ou à l'hypocondre droit | Lipase, bilan hépatique |
| Hypercalcémie, urémie, insuffisance surrénalienne | Cancer, IRA, corticostéroïde cessé | Ca, créatinine, électrolytes |
| Constipation sévère, fécalome | Pas de selle depuis plusieurs jours, opioïdes | Toucher rectal |
Examens
- Électrolytes (hypoK, alcalose métabolique), créatinine, glucose, Ca, lipase, bilan hépatique ; β-hCG si en âge de procréer.
- ECG (ischémie, QT de base) ; troponine si suspicion de SCA.
- Digoxinémie ou lithémie selon le cas.
- Imagerie abdominale si occlusion soupçonnée ; TDM cérébrale si signes neurologiques.
Premières ordonnances
- Occlusion soupçonnée : à jeun, sonde nasogastrique en drainage libre, soluté, correction du K ; aviser la chirurgie. Pas de métoclopramide.
- Réhydratation : NaCl 0,9 % ; ajouter du K selon la kaliémie (voir Réplétion électrolytique).
- Antiémétique selon le contexte :
- Ondansétron IV ou PO, dose et intervalle selon le protocole local ; une dose IV unique ne dépasse jamais 16 mg (QT).
- Métoclopramide 10 mg PO/IV, jusqu'à 3 fois par jour, max 30 mg/24 h et 5 jours, IV lent sur ≥ 3 min. Pas en occlusion ni en Parkinson.
- Halopéridol 0,5 mg PO/SC, répéter 1 mg après 1 h si inefficace, q4h PRN, max 4 mg/24 h (nausées médicamenteuses ou métaboliques, palliatif). Contre-indiqué en Parkinson et démence à corps de Lewy.
- Dimenhydrinate 25 mg (puis 50 mg si inefficace après 1 h) PO/SC/IR q4h PRN, max 400 mg/24 h (vestibulaire). Risque de délirium chez l'âgé.
- En cas d'échec : ajouter une autre classe plutôt qu'augmenter la même. Plusieurs agents qui allongent le QT : ECG de contrôle.
- Opioïdes en cause : revoir la dose, prévenir la constipation.
- Akathisie après un antagoniste dopaminergique : cesser l'agent ; traitement dans la fiche Nausées et vomissements.
Appeler le patron / les soins intensifs si
- Occlusion, péritonisme, pancréatite sévère : patron et chirurgie.
- ECG ischémique ou troponine positive.
- Acidocétose, baisse de l'état de conscience, signes neurologiques (HTIC).
- Hématémèse ou vomissements « marc de café » (voir Saignement).
- Instabilité hémodynamique ou déshydratation sévère.
Fiches liées
- Nausées et vomissements — voies, choix selon la situation, doses.
- Occlusion intestinale — imagerie, décompression, chirurgie.
- Réplétion électrolytique — K et Mg.
- Acidocétose diabétique — reconnaissance et protocole.
- Médicaments prolongeant le QT — prudence avec les associations.
- Constipation (garde) — fécalome et laxatifs.
Références
- INESSS. Traitement pharmacologique des nausées chez une personne qui reçoit des soins palliatifs — protocole médical national, 2020. https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Ordonnances_collectives/Nausees/INESSS_PMN_protocole_nausees.pdf
- European Medicines Agency. Metoclopramide-containing medicines — referral (limites de dose et de durée), 2013. https://www.ema.europa.eu/sv/medicines/human/referrals/metoclopramide-containing-medicines
- U.S. Food and Drug Administration. Drug Safety Communication: new information regarding QT prolongation with ondansetron (Zofran), 2012. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-new-information-regarding-qt-prolongation-ondansetron-zofran