Dr H. HospitalisteEn bref : Avant de prescrire un antiémétique, il faut exclure les causes graves : occlusion, HTIC, SCA, acidocétose, grossesse, hypercalcémie, insuffisance surrénalienne et toxicité médicamenteuse (digoxine, lithium, opioïdes). On choisit ensuite l'antiémétique selon le mécanisme (récepteur en cause). Attention au QT (ondansétron, halopéridol, dompéridone) et aux effets extrapyramidaux (métoclopramide, prochlorpérazine), surtout chez la personne âgée et dans la maladie de Parkinson.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Distension, absence de gaz, vomissements fécaloïdes, péritonisme : occlusion.
- Céphalée avec signes neurologiques ou œdème papillaire : HTIC.
- Douleur thoracique (SCA inférieur), acidocétose, hématémèse.
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Grossesse, hypercalcémie, insuffisance surrénalienne, toxicité (digoxine, lithium). ✅ À faire maintenant
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Volémie ; revoir les médicaments (opioïdes, GLP-1, digoxine), cannabis.
- Électrolytes (hypoK, alcalose), créatinine, glucose, Ca, lipase, bilan hépatique, β-hCG.
- ECG d'emblée (SCA, QT de base) ; digoxine ou lithium selon le cas.
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Imagerie abdominale si occlusion ; TDM cérébrale si signes neuro. 💊 Premières ordonnances
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NaCl 0,9 % + KCl si alcalose hypochlorémique avec hypoK.
- Ondansétron 4–8 mg PO/IV q8h (QT).
- Métoclopramide 10 mg jusqu'à tid, max 5 j, IV lent ≥ 3 min (pas si occlusion complète ni Parkinson).
- Halopéridol 0,5–1 mg PO/SC q4h PRN (palliatif, opioïdes).
- Dimenhydrinate 25–50 mg q4–6h (vestibulaire ; délirium chez l'âgé).
- Dexaméthasone 4–8 mg die si HTIC ; grossesse : doxylamine-pyridoxine.
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Échec : ajouter une 2e classe. 📞 Appeler / référer si
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Chirurgie : occlusion, péritonisme.
- Neurochirurgie ou neurologie : HTIC, AVC du tronc ou du cervelet.
- Cardiologie si SCA ; patron si déshydratation sévère ou vomissements incoercibles.
🔗 Ressources et raisonnement
Physiopathologie : les voies et leurs récepteurs
| Voie | Déclencheurs | Récepteurs | Antiémétique logique |
|---|---|---|---|
| Zone gâchette chémoréceptrice (area postrema) | Médicaments (opioïdes, chimiothérapie, digoxine), urémie, hyperCa, toxines | D2, 5-HT3, NK1 | Halopéridol, métoclopramide, ondansétron, aprépitant |
| Tube digestif (afférences vagales) | Gastroentérite, gastroparésie, occlusion, chimio, radiothérapie | 5-HT3, D2 | Ondansétron, métoclopramide (sauf occlusion) |
| Appareil vestibulaire | Cinétose, vertige, Ménière | H1, ACh muscarinique | Dimenhydrinate, scopolamine |
| Cortex / SNC | Anxiété, douleur, HTIC, anticipation | Divers, GABA | Benzodiazépine (anticipation), dexaméthasone (HTIC) |
| Autres afférences | Voies biliaires, coronaires (SCA) | — | Traiter la cause |
Évaluation initiale
- Anamnèse :
- Durée (aiguë < 1 semaine ou chronique > 4 semaines), relation avec les repas (immédiat : psychogène ou ulcère pylorique ; tardif > 1 h : gastroparésie ou obstruction).
- Contenu : aliments non digérés, bile, fécaloïde (occlusion basse), sang.
- Douleur, céphalée, vertige, médicaments, cannabis, alcool, DDM.
- Signes d'alarme : distension abdominale, absence de gaz, péritonisme, céphalée avec signes neurologiques ou œdème papillaire, douleur thoracique, déshydratation importante, perte de poids, hématémèse.
- Bilan selon le contexte :
- Électrolytes (hypoK, alcalose métabolique hypochlorémique), créatinine, glucose, Ca, lipase, bilan hépatique, β-hCG.
- ECG (SCA, QT de base avant ondansétron/halopéridol), niveaux de digoxine ou de lithium.
- Imagerie abdominale si occlusion soupçonnée ; TDM cérébrale si signes neurologiques.
Diagnostic différentiel
| Catégorie | Causes |
|---|---|
| Médicaments et toxiques | Opioïdes, chimiothérapie, AINS, digoxine, antiarythmiques, antibiotiques (érythromycine), metformine, agonistes du GLP-1, théophylline, lithium, antiparkinsoniens, alcool, cannabis |
| Infections | Gastroentérite, hépatite, méningite, otite, pyélonéphrite, sepsis |
| Digestif et péritoine | Occlusion (grêle, sténose pylorique), gastroparésie, pseudo-obstruction, ulcère, pancréatite, cholécystite, ischémie mésentérique, néoplasie |
| SNC | Migraine, HTIC (tumeur, hémorragie, abcès), méningite, convulsions, AVC du tronc ou du cervelet |
| Vestibulaire | Cinétose, labyrinthite, Ménière |
| Endocrinien et métabolique | Grossesse, acidocétose, urémie, hyperCa, hyperthyroïdie, insuffisance surrénalienne, porphyrie |
| Autres | SCA (inférieur), insuffisance cardiaque, vomissements cycliques, psychogène, troubles alimentaires, postopératoire, radiothérapie |
Choix selon la situation clinique
| Situation | 1er choix | Alternative / remarque |
|---|---|---|
| Gastroentérite | Ondansétron PO/IV | Métoclopramide ; réhydratation orale d'abord |
| Postopératoire (traitement) | Ondansétron, dexaméthasone, dropéridol | Ne pas répéter la classe déjà reçue en prévention |
| Migraine | Métoclopramide ou prochlorpérazine IV (traitent aussi la céphalée) | + diphenhydramine pour prévenir l'akathisie |
| Vestibulaire | Dimenhydrinate, scopolamine timbre | Méclizine |
| Gastroparésie | Métoclopramide (≤ 5 j de suite si possible), dompéridone | Érythromycine (courte durée, tachyphylaxie) |
| Opioïdes | Halopéridol faible dose, métoclopramide | Rotation d'opioïde |
| Soins palliatifs, cause métabolique | Halopéridol 0,5–1 mg PO/SC q4h PRN | Méthotrimeprazine, olanzapine |
| HTIC, métastases cérébrales | Dexaméthasone | + traitement de la cause |
| Occlusion maligne | Halopéridol, dexaméthasone, octréotide | Éviter le métoclopramide si occlusion complète |
| Syndrome d'hyperémèse cannabinoïde | Arrêt du cannabis ; halopéridol, capsaïcine topique | Les antiémétiques usuels sont souvent inefficaces ; douches chaudes |
| Grossesse | Doxylamine-pyridoxine (Diclectin) | Dimenhydrinate, métoclopramide ; ondansétron en 2e ligne |
| Parkinson | Dompéridone ou ondansétron | Éviter métoclopramide, halopéridol, prochlorpérazine |
⚠️ Mis à jour (pratique canadienne) : dans les nausées de grossesse, la doxylamine-pyridoxine est le 1er choix au Canada. La prométhazine, citée en 1re intention dans l'ancien tableau américain de Dr H. (AAFP, 2004), est peu utilisée ici.
Doses usuelles chez l'adulte
| Molécule | Dose | Voie | Remarques |
|---|---|---|---|
| Ondansétron | 4–8 mg q8h | PO, IV | QT : dose IV unique ≤ 16 mg ; constipation, céphalée |
| Métoclopramide | 10 mg jusqu'à tid (max 30 mg/j ou 0,5 mg/kg/j) | PO, IV lent (≥ 3 min), IM | Max 5 jours ; dystonie, akathisie, dyskinésie tardive ; réduire si IR |
| Prochlorpérazine | 5–10 mg q6–8h | PO, IV, IM ; 10 mg IR | Extrapyramidal, sédation |
| Halopéridol | 0,5–1 mg q4h PRN (max ≈ 4 mg/j en palliatif) | PO, SC, IV | QT, extrapyramidal ; contre-indiqué dans le Parkinson |
| Dimenhydrinate | 25–50 mg q4–6h (max 400 mg/j) | PO, IV, IM, IR | Anticholinergique : délirium chez la personne âgée |
| Dompéridone | 10 mg tid (max 30 mg/j) | PO | QT, arythmies ; éviter > 60 ans ou avec inhibiteurs du CYP3A4 |
| Dexaméthasone | 4–8 mg die | PO, IV | Chimiothérapie, HTIC, postopératoire ; hyperglycémie |
| Olanzapine | 2,5–5 mg HS (5–10 mg en chimiothérapie) | PO, sublinguale | Sédation ; utile en réfractaire ou palliatif |
| Scopolamine | 1,5 mg timbre q72h | Transdermique | Cinétose ; anticholinergique |
| Lorazépam | 0,5–1 mg q6–8h PRN | PO, SL, IV | Nausées d'anticipation |
| Aprépitant | 125 mg J1 puis 80 mg J2–J3 | PO | Chimiothérapie hautement émétisante, avec 5-HT3 + dexaméthasone |
⚠️ Mis à jour (EMA 2013, repris par Santé Canada) : le métoclopramide est limité à 10 mg jusqu'à 3 fois par jour, sur 5 jours au maximum, en raison du risque neurologique (dyskinésie tardive). En IV, il se donne en bolus lent sur au moins 3 minutes.
Suivi et congé
- Corriger la volémie et les électrolytes (K, Mg) ; hydratation orale dès que possible.
- Réévaluer la nécessité des antiémétiques chaque jour ; ECG de contrôle si plusieurs agents qui prolongent le QT.
- Au congé : antiémétique PRN de courte durée, conseils diététiques (petits repas fréquents, éviter les odeurs fortes), consigne de reconsulter en cas de vomissements persistants, de sang, de douleur ou de signes de déshydratation.
Pièges et perles
- L'alcalose métabolique hypochlorémique avec hypoK est la signature des vomissements prolongés : remplacer avec NaCl 0,9 % + KCl.
- Les nausées d'un infarctus inférieur et de l'acidocétose sont fréquemment manquées : ECG et glucose d'emblée.
- Agonistes du GLP-1 (sémaglutide) : cause fréquente de nausées et de gastroparésie, à considérer aussi avant une anesthésie.
- En cas d'échec, combiner des classes différentes (D2 + 5-HT3 + corticoïde) plutôt que d'augmenter une seule molécule.
- Akathisie sous métoclopramide ou prochlorpérazine : diphenhydramine 25–50 mg IV ou benzodiazépine.
Références
- Metoclopramide-containing medicines — referral (European Medicines Agency, 2013)
- Soins palliatifs – nausées et vomissements, protocole médical national (INESSS, 2020)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : tableaux « Common antiemetic dosing regimens » (CMDT 2018), « Trigger areas », « Differential diagnosis » (Sleisenger), « Selection of antiemetics by clinical situation » (Flake, AAFP 2004).