Acidocétose diabétique

⚠️ Mis à jour (consensus ADA/EASD/JBDS/AACE/DTS, 2024) : le BHB sérique ou capillaire remplace le trou anionique comme critère principal. Le diabète connu suffit comme critère glycémique : cela inclut l'ACD euglycémique sous iSGLT2.

Sévérité

ACD ou état hyperosmolaire ?

• ÉHH : glycémie ≥ 33,3, osmolalité > 300 (efficace) ou > 320 (totale), BHB < 3, pH ≥ 7,30 (voir la fiche État hyperosmolaire hyperglycémique).
• Environ un tiers des cas sont mixtes : on suit le protocole d'ACD.

• Infection, omission ou arrêt de l'insuline (pompe défectueuse, coût), diabète inaugural.
• Infarctus, AVC, pancréatite, cholécystite, ischémie mésentérique, trauma, chirurgie.
• Médicaments : iSGLT2, corticoïdes, antipsychotiques atypiques, inhibiteurs de point de contrôle immunitaire (diabète auto-immun).
• Alcool, cocaïne, cannabis (hyperémèse), grossesse, troubles alimentaires.

• Na corrigé = Na + 2,4 × [(glucose − 5,6) / 5,6].
• Trou anionique = Na − (Cl + HCO₃) ; normal environ 10–12.

1. Liquides

• NaCl 0,9 % 1 L en 30–60 min (1–2 L/h si choc), puis 500 mL/h × 4 h, 250 mL/h × 4 h, puis 125 mL/h selon l'état volémique. Le Lactate Ringer est une alternative acceptable (moins d'acidose hyperchlorémique).
• Remplacer environ 50 % du déficit en 8–12 h et le reste en 24–48 h.
• Personne âgée, IC ou IRC : bolus de 250 mL et réévaluations fréquentes.
• Na corrigé élevé ou normal et osmolalité qui baisse lentement (< 3 mmol/kg/h) : passer au NaCl 0,45 % (+ KCl). Na corrigé bas ou osmolalité qui baisse vite (≥ 3/h) : garder le NaCl 0,9 %.
• Si Na > 150 après les bolus : NaCl 0,45 %.

2. Potassium

• Vérifier d'abord la diurèse (> 0,5 mL/kg/h) et l'absence d'insuffisance rénale grave.
• Viser K 4–5 mmol/L. Maximum environ 20 mEq/L à 500 mL/h en périphérie.

⚠️ Mis à jour (consensus 2024) : le seuil pour retarder l'insuline monte à K < 3,5 mmol/L (Diabète Canada : < 3,3), et le KCl débute dès que K < 5,0.

3. Insuline

• Insuline régulière IV 0,1 U/kg/h (Novolin Toronto ou Humulin R, 25 U/250 mL NaCl 0,9 % = 0,1 U/mL). Pas de bolus de routine.
• Ne pas arrêter ni descendre sous un débit minimal avant la fermeture du trou anionique (protocole local : débit minimal 1,5 U/h, soit 15 mL/h).
• Si la glycémie ne baisse pas d'environ 3–4 mmol/L/h : vérifier la perfusion et l'accès, puis augmenter le débit.
• Pompe à insuline : la suspendre pendant le protocole IV ; consulter l'endocrinologie pour la reprise.
• Pour réduire les volumes après quelques heures : concentrer (50 U/250 mL) et diviser le débit par 2.

⚠️ Mis à jour (consensus 2024) : dans l'ACD légère ou modérée non compliquée, un analogue rapide SC 0,1 U/kg q1h ou 0,2 U/kg q2h est une alternative à la perfusion IV, avec surveillance infirmière rapprochée. Le consensus propose aussi de réduire l'insuline à 0,05 U/kg/h une fois le dextrose ajouté ; la pratique locale garde plutôt l'insuline fixe et ajuste le dextrose.

4. Dextrose

• Quand la glycémie est < 14 mmol/L (protocole local : ≤ 16), ajouter du D10 % à 80 mL/h dans une autre voie (ou passer au D5 %-NaCl 0,45 %). Viser 10–14 mmol/L jusqu'à la résolution.

• Aviser le médecin si le D10 % dépasse 150 mL/h.

💡 « Recette » de Dr Palanchuk (notes de Dr H.) : insuline R fixe à environ 0,1 U/kg/h ; quand la glycémie < 14, D10 % à 80 mL/h, puis < 10 : +20 mL/h ; 10,1–14 : même débit ; ≥ 14,1 : −20 mL/h, sans débit maximal de D10. On nourrit l'insuline au lieu de la réduire.

5. Bicarbonate et phosphate

• Bicarbonate seulement si pH < 7,0 ou choc : NaHCO₃ 50 mmol (1 ampoule) dans 250 mL D5 % en 1 h, répéter q1–2 h jusqu'à pH ≥ 7,0. Pas si K < 3,5.
• Phosphate : pas de routine. Le remplacer si < 0,32–0,5 mmol/L ou si faiblesse musculaire, atteinte cardiaque ou respiratoire (phosphate de K 15–30 mmol IV ; voir la fiche Réplétion électrolytique).

Surveillance

• Glycémie capillaire q1h.
• Électrolytes, trou anionique, BHB (ou cétonurie), urée, créatinine q2–4 h ; gaz veineux selon l'évolution.
• Osmolalité q2h au début, puis q4–6 h ; aviser si elle baisse de ≥ 3 mmol/kg/h (œdème cérébral).
• Signes vitaux q1h × 4, puis q2h × 3 ; état de conscience ; bilan entrées-sorties strict 24 h ; peser avant l'insuline.

• Critères : BHB < 0,6 mmol/L et pH ≥ 7,3 ou HCO₃ ≥ 18 (trou anionique fermé).
• Le patient doit pouvoir manger.
• Insuline basale SC 1–2 h avant l'arrêt de la perfusion (chevauchement indispensable).
• Dose : reprendre les doses habituelles, ou 0,5–0,8 U/kg/j chez le patient naïf (0,3–0,6 si âgé, frêle ou IRC) : environ 50 % basale et 50 % prandiale.
• Reprendre la pompe à insuline avec l'endocrinologie avant le congé.

• iSGLT2 : cesser ; ne reprendre qu'après résolution, alimentation normale et réévaluation (souvent pas de reprise après une ACD).
• Enseignement : jours de maladie (ne jamais arrêter l'insuline basale, mesurer les cétones, hydratation), technique d'injection, signes d'alerte.
• Accès à l'insuline et au matériel (lecteur de cétones) ; suivi rapproché en clinique de diabète.

• Le K initial est souvent normal ou élevé malgré un déficit total important : il chute sous insuline.
• La cétonurie mesure l'acétoacétate et non le BHB : elle peut augmenter paradoxalement pendant la guérison. Suivre le BHB sérique.
• Une glycémie normale n'exclut pas l'ACD : sous iSGLT2, doser le BHB devant tout patient nauséeux, tachypnéique ou en acidose.
• Une acidose hyperchlorémique (trou normal) après de grands volumes de NaCl 0,9 % n'est pas une ACD persistante : se fier au BHB.
• Œdème cérébral (surtout jeune adulte) : céphalée, baisse de l'état de conscience en cours de traitement. Mannitol ou salin hypertonique ; éviter une baisse rapide de l'osmolalité.

• Hyperglycemic crises in adults : the 2024 consensus report (Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2025)
• Highlights — Chapter 15 : Hyperglycemic emergencies in adults (Association des pharmaciens du Canada / Diabète Canada)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : protocole fusionné ACD-ÉHH (protocole local, non officiel), « recette » de Dr Palanchuk, protocoles UpToDate 2017, tableau DKA vs HONK.