Occlusion intestinale

• Autres causes : iléus biliaire, intussusception, bézoard, corps étranger, entérite radique, fécalome.
• Pseudo-obstruction colique (Ogilvie) : distension sans obstacle. Elle survient chez la personne âgée hospitalisée, en postopératoire, avec opioïdes, anticholinergiques ou troubles électrolytiques.
• Iléus paralytique : postopératoire, hypoK, sepsis, opioïdes. On ne trouve pas de zone de transition à la TDM.

• L'obstacle entraîne une accumulation de liquide et de gaz et une distension. Le péristaltisme augmente d'abord (coliques), puis s'épuise.
• La pression intraluminale altère l'épithélium : la sécrétion d'eau, de Na et de Cl augmente et l'absorption diminue. Résultat : 3e espace, hypovolémie, vomissements, alcalose hypochlorémique et hypokaliémique.
• L'œdème de la paroi et la réponse inflammatoire progressent vers l'ischémie, la translocation bactérienne puis la perforation.

• Clinique :
• douleur en coliques, vomissements (précoces si l'occlusion est haute, fécaloïdes si elle est basse), arrêt des gaz et des selles, distension ;
• rechercher des cicatrices et des hernies (examiner les orifices inguinaux et fémoraux) ;
• toucher rectal.
• Signes d'ischémie ou de strangulation :
• douleur continue et disproportionnée, péritonisme ;
• fièvre, tachycardie, hypotension ;
• lactate ↑, leucocytose, acidose métabolique.
• Aucun signe n'est parfaitement sensible.
• Laboratoire : FSC, ions, urée, créatinine, lactate, gaz veineux, lipase, bilan hépatique, groupe et dépistage, β-hCG.
• Imagerie :
• TDM avec contraste IV (le contraste oral n'est pas nécessaire en aigu). Elle cherche la zone de transition, l'anse fermée, le volvulus (« tourbillon »), une paroi qui se rehausse mal, la pneumatose, le gaz porte, le liquide libre et la cause.
• La radiographie abdominale (niveaux hydroaériques, grêle > 3 cm, côlon > 6 cm, cæcum > 9 cm) est peu sensible ; elle sert au suivi du Gastrografin.

Mesures générales

• NPO, solutés cristalloïdes (Lactate Ringer ou NS) à doser selon le volume : les pertes sont souvent importantes. Sonde urinaire et bilan des ingesta et excreta si l'état est instable.
• Corriger K, Mg et Cl. L'hypoK entretient l'iléus.
• TNG (decompression) si vomissements, distension marquée ou nausées importantes. Aspiration intermittente basse ; noter le débit et le compenser.
• Analgésie : les opioïdes sont acceptables (ils ne masquent pas le diagnostic). Antiémétiques ; éviter le métoclopramide en occlusion complète.
• Arrêter les médicaments qui ralentissent le transit, si possible.
• Thromboprophylaxie. Mobilisation.
• Antibiotiques : seulement si on soupçonne une ischémie, une perforation ou une chirurgie. Prophylaxie chirurgicale du grêle obstrué (guide du CHLM, p. 192 ; INESSS 2025) : céfazoline 2 g IV (3 g si obésité) + métronidazole 500 mg IV, dans les 60 min avant l'incision, dose unique. En cas d'allergie (CHLM) : vancomycine 15 mg/kg IV 120 min avant l'incision + tobramycine 5 mg/kg IV + métronidazole 500 mg IV, 60 min avant l'incision.

Test au Gastrografin (occlusion sur brides, sans signe de gravité)

• 50 à 150 mL de Gastrografin (souvent 100 mL) PO ou par la TNG, à l'admission ou après une première période de décompression. Clamper la TNG pendant un intervalle fixé par le protocole local.
• Radiographie abdominale dans les 24 h : la présence de contraste dans le côlon prédit la résolution (méta-analyse : sensibilité 97 %, spécificité 96 %). L'absence de contraste dans le côlon à 24 h indique un échec probable du traitement conservateur. Le test réduit aussi la durée de séjour.
• Prudence : allergie au contraste iodé, risque d'aspiration (le contraste hyperosmolaire aspiré est dangereux).
• Le traitement conservateur peut se poursuivre jusqu'à 72 h en l'absence de signe de gravité. Sans résolution après 72 h, ou à la moindre détérioration, chirurgie (lignes directrices WSES de Bologne).

⚠️ Mis à jour (WSES, 2011 et 2018) : Gastrografin 50–150 mL avec radiographie dans les 24 h ; chirurgie si pas de résolution après 72 h (et non 3 à 5 jours).

Occlusion colique

• Volvulus du sigmoïde sans signe d'ischémie ni perforation : détorsion endoscopique (efficace dans 60 à 95 % des cas). La récidive après détorsion seule est fréquente (43 à 75 % selon les séries) : une sigmoïdectomie durant la même hospitalisation est à envisager sérieusement si l'état le permet (ASCRS).
• Volvulus du cæcum : chirurgie (résection) ; la réduction endoscopique n'est pas recommandée.
• Cancer obstructif : chirurgie (résection ± stomie) ou endoprothèse colique en pont vers la chirurgie, ou en palliatif.
• Ogilvie :
• traitement conservateur (TNG, tube rectal, corriger les électrolytes, cesser opioïdes et anticholinergiques, mobiliser) ;
• si la distension ne se résout pas avec le traitement de soutien, en l'absence d'ischémie ou de perforation : néostigmine 2 mg IV lente (ASCRS : 2 à 5 mg IV en 1 à 5 min) sous monitorage cardiaque continu, atropine ou glycopyrrolate à portée de main ;
• un cæcum > 12 cm ou une dilatation > 6 jours augmentent le risque d'ischémie et de perforation ;
• en cas d'échec : décompression endoscopique.

Occlusion maligne (soins palliatifs)

• Si la chirurgie n'est pas indiquée (carcinomatose, mauvais état général) :
• corticostéroïde : dexaméthasone 4–10 mg SC die à bid ;
• antisécrétoire : octréotide 100–200 µg SC bid à tid, ou butylbromure d'hyoscine (Buscopan) 10 mg SC tid à qid ;
• antiémétique si occlusion complète : halopéridol 0,5–1 mg SC bid ;
• occlusion partielle : métoclopramide 10 mg SC qid (à éviter si l'occlusion est complète) ;
• opioïdes SC pour la douleur ;
• TNG ou gastrostomie de décharge si les vomissements sont réfractaires ;
• endoprothèse si l'obstacle est unique.

⚠️ Mis à jour (AHS Edmonton Zone, 2018) : posologies palliatives révisées (dexaméthasone 4–10 mg die–bid, octréotide 100–200 µg bid–tid, Buscopan 10 mg tid–qid, halopéridol 0,5–1 mg bid SC).

flowchart TD
  A["Suspicion d'occlusion"] --> B["NPO, réanimation IV,<br/>correction K, Mg<br/>TNG si vomissements ou distension<br/>TDM avec contraste IV<br/>Consultation en chirurgie"]
  B --> C{"Signes de gravité ?<br/>Ischémie, anse fermée, volvulus,<br/>perforation, hernie incarcérée,<br/>péritonite"}
  C -->|"Oui"| D["Chirurgie urgente<br/>+ antibioprophylaxie"]
  C -->|"Non"| E{"Occlusion sur brides ?"}
  E -->|"Non : Crohn, néoplasie,<br/>entérite radique, diverticulite"| F["Traitement conservateur<br/>+ traitement de la cause"]
  E -->|"Oui"| G["Gastrografin 50–150 mL<br/>PO ou par TNG"]
  G --> H["Radiographie abdominale<br/>dans les 24 h"]
  H -->|"Contraste dans le côlon"| I["Résolution probable<br/>Retrait TNG, reprise diète"]
  H -->|"Pas de contraste dans le côlon"| J["Échec probable :<br/>chirurgie à envisager"]
  F --> K{"Pas de résolution après 72 h<br/>ou détérioration ?"}
  K -->|"Oui"| D

• Examen abdominal au moins q12 h et réévaluation chirurgicale quotidienne. Ions et lactate selon l'évolution.
• Reprise alimentaire : quand les gaz ou les selles reviennent et que le débit de la TNG diminue. Liquides clairs, puis progression.
• Récidive des occlusions sur brides après un traitement conservateur : environ 12 % de réadmissions à 1 an et 20 % à 5 ans (WSES).

• Hernie fémorale chez la femme âgée : elle passe facilement inaperçue. Il faut examiner l'aine.
• Une occlusion sans antécédent chirurgical (« abdomen vierge ») évoque plutôt une hernie, une néoplasie ou un iléus biliaire. La chirurgie est plus souvent nécessaire.
• Un lactate normal n'exclut pas une ischémie.
• Une diarrhée ou une émission de gaz n'exclut pas une occlusion partielle ou en début d'évolution (vidange du segment distal).
• L'hypoK et l'hypoMg sont à corriger avant de conclure à l'échec du traitement conservateur d'un iléus.

• ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S et coll. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO) : 2017 update of the evidence-based guidelines from the World Society of Emergency Surgery ASBO working group. World J Emerg Surg 2018;13:24. doi:10.1186/s13017-018-0185-2. Texte intégral — brides ≈ 60 %, traitement conservateur ≤ 72 h, contraste absent du côlon à 24 h = échec probable, récidive 12 % à 1 an et 20 % à 5 ans.
• Catena F, Di Saverio S, Kelly MD et coll. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO) : 2010 evidence-based guidelines of the WSES. World J Emerg Surg 2011;6:5. doi:10.1186/1749-7922-6-5. Texte intégral — Gastrografin 50–150 mL PO ou par TNG ; sensibilité 97 %, spécificité 96 %.
• Vogel JD, Feingold DL, Stewart DB et coll. Clinical Practice Guidelines for Colon Volvulus and Acute Colonic Pseudo-Obstruction (ASCRS). Dis Colon Rectum 2016;59(7):589-600. doi:10.1097/DCR.0000000000000602. PDF — néostigmine, cæcum > 12 cm, détorsion et récidive du volvulus du sigmoïde, volvulus du cæcum.
• Palliative and End of Life Care, Edmonton Zone (Alberta Health Services). Palliative Care Tip – Issue #10 : Bowel Obstruction in Advanced Cancer. Juin 2018. PDF — doses de dexaméthasone, octréotide, butylbromure d'hyoscine, halopéridol, métoclopramide.
• Hôpital Charles-LeMoyne. Guide d'antibiothérapie (7e éd., mai 2023), Antibioprophylaxie en chirurgie générale, p. 192 : grêle obstrué — céfazoline 2 g + métronidazole 500 mg IV ; allergie — vancomycine + tobramycine + métronidazole.
• INESSS. Antibioprophylaxie – chirurgies digestives et de la paroi abdominale (guide d'usage optimal, novembre 2025). PDF — céfazoline 2 g (3 g si obésité) + métronidazole pour le grêle en occlusion.