Dr H. HospitalisteEn bref : Le danger n'est pas l'insomnie, c'est le somnifère de nuit : chute, fracture, délirium, dépression respiratoire, surtout chez l'âgé. Première action : chercher la cause (douleur, délirium, sevrage, rétention, dyspnée) et appliquer les mesures non pharmacologiques avant tout médicament.
Au téléphone
- SV complets, SpO₂, glycémie, état de conscience : le patient est-il confus ou agité (délirium) plutôt qu'insomniaque ?
- Âge, trouble neurocognitif, chute récente, apnée du sommeil, MPOC, niveau de soins.
- Ce qui le réveille : douleur, besoin d'uriner, dyspnée, toux, anxiété, faim, bruit, lumière, signes vitaux de nuit.
- Hypnotique, benzodiazépine ou alcool pris à domicile et non represcrit (sevrage, rebond) ; nouveaux médicaments (corticostéroïde, diurétique le soir, bronchodilatateur).
- Ordres immédiats :
- environnement calme, lumières tamisées, bouchons et masque si le patient le souhaite ;
- boisson chaude sans caféine, couverture chaude, passage à la toilette ;
- regrouper les soins et éviter de réveiller pour des SV ou des médicaments non essentiels ;
- analgésie si douleur ; vessie si globe.
- Pas de « somnifère PRN » par téléphone chez un patient âgé, confus ou qui chute.
Au chevet — 5 premières minutes
- Dépister le délirium (attention, désorganisation, fluctuation) : la nuit agitée en est souvent le premier signe.
- Sevrage : tremblements, sudation, tachycardie, HTA (alcool, benzodiazépines).
- Douleur non contrôlée, globe vésical, fécalome, orthopnée, désaturation, hypoglycémie.
- Anxiété, humeur, idées noires ; ronflements et apnées observées.
Causes à ne pas manquer
| Cause | Indices | Test rapide |
|---|---|---|
| Délirium | Inattention, fluctuation, désorientation | CAM ; chercher la cause (fiche Délirium) |
| Sevrage d'alcool ou de benzodiazépine | Tremblements, tachycardie, sudation ; prise à domicile | Échelle de sevrage, liste des médicaments |
| Douleur, rétention, fécalome | Globe, agitation à la mobilisation | Échographie vésicale, examen |
| Dyspnée, hypoxémie, hypercapnie | Orthopnée, MPOC, apnée du sommeil | SpO₂, gaz veineux |
| Hypoglycémie | Diabétique sous insuline ou sulfonylurée | Glycémie capillaire |
| Médicament stimulant | Corticostéroïde le soir, diurétique tardif, bronchodilatateur | Revue des heures d'administration |
Examens
- Habituellement aucun. Glycémie, SpO₂ ; gaz veineux si somnolence de jour et MPOC ou apnée connue.
- Bilan ciblé seulement si délirium ou sevrage soupçonné.
Premières ordonnances
- Non pharmacologique d'abord (Choisir avec soin) : protocole de sommeil, regroupement des soins, réduction du bruit et de l'éclairage, activité le jour, siestes courtes et pas après 14 h, café limité au matin.
- Corriger l'horaire : corticostéroïde le matin, diurétique avant 16 h.
- Hypnotique pris à domicile : le poursuivre à la même dose (ou dose réduite) plutôt que de l'arrêter brusquement.
- Éviter chez l'âgé : benzodiazépines, zopiclone et zolpidem ne sont pas un traitement de 1re intention de l'insomnie, de l'agitation ou du délirium (Société canadienne de gériatrie, Choisir avec soin). Éviter aussi la diphenhydramine (anticholinergique) et la quétiapine pour dormir.
- Si un médicament semble vraiment nécessaire chez un adulte sans délirium : plus faible dose, dose unique, réévaluation le lendemain ; molécule et dose selon le protocole local ou la fiche Insomnie.
- Sevrage d'alcool : traiter selon la fiche dédiée, pas comme une insomnie.
- Noter au dossier : ne pas renouveler au congé un hypnotique commencé à l'hôpital.
Appeler le patron / les soins intensifs si
- Délirium avec agitation dangereuse malgré les mesures (voir Délirium et agitation).
- Sevrage d'alcool modéré à sévère, convulsion, hallucinations.
- Somnolence excessive ou désaturation après un sédatif.
- Idées suicidaires ou détresse psychologique importante.
Fiches liées
- Insomnie — TCC-I, médicaments indiqués et non indiqués, déprescription.
- Délirium — prévention et prise en charge.
- Alcool : sevrage et Wernicke — échelle et traitement du sevrage.
- Déprescription et polypharmacie — diminution des benzodiazépines.
- Délirium et agitation (garde) — conduite la nuit.
- Somnolence (garde) — si un sédatif a été donné.
Références
- Choisir avec soin. Vos proches âgés peuvent dormir sur leurs deux oreilles sans sédatifs ! Trousse pour réduire l'usage inapproprié des benzodiazépines et sédatifs-hypnotiques à l'hôpital, v1.4, 2019. https://choosingwiselycanada.org/wp-content/uploads/2017/07/CWC_BSH_Hospital_Toolkit_v1.3_2017-07-12_FR.pdf
- Pottie K et coll. Deprescribing benzodiazepine receptor agonists: evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician 2018;64(5):339-51. http://www.cfp.ca/content/64/5/339