Alcool : sevrage et encéphalopathie de Wernicke

💡 Le CIWA de Dr H. en 4 lettres, SHOT : Sweating (sueurs), Hallucinations (auditives, visuelles, tactiles), Orientation, Tremblements.

Facteurs de risque de sevrage compliqué

• Antécédent de DT ou de convulsion de sevrage (le plus fort prédicteur), plusieurs désintoxications.
• CIWA-Ar > 9 à l'évaluation, symptômes précoces malgré une alcoolémie élevée.
• Consommation importante (≥ 12 consommations/j), depuis plus de 10 ans, prise d'alcool le matin.
• Usage concomitant de BZD ou de GHB, âge > 65 ans, maladie médicale ou chirurgicale aiguë.
• Atteinte cérébrale structurale, déshydratation, troubles électrolytiques, thrombocytopénie.

⚠️ Mis à jour (ASAM 2020 ; Ligne directrice canadienne sur le TUA, CMAJ 2023) : on utilise le PAWSS pour stratifier (score ≥ 4 = risque élevé de sevrage sévère ou compliqué). Le CIWA-Ar sert à suivre la réponse au traitement, pas à poser le diagnostic. Il est peu fiable chez le patient intubé, délirant ou qui ne communique pas : on utilise alors le RASS.

CIWA-Ar

• 10 items : nausées/vomissements, tremblements, sueurs, anxiété, agitation, troubles tactiles, auditifs, visuels, céphalée (0–7 chacun) et orientation (0–4). Maximum 67.
• < 8 : léger ; 8–18 : modéré ; ≥ 19 : sévère (INESSS 2021). On traite si CIWA-Ar ≥ 8 (ou CIWA modifié ≥ 7) ou si PAWSS ≥ 4.

Bilan

Critères d'admission aux soins intensifs

• Instabilité hémodynamique, insuffisance respiratoire, arythmie ou ischémie cardiaque.
• Besoin de fortes doses répétées de BZD ou d'une perfusion : sevrage résistant aux BZD. Il n'y a pas de seuil consensuel (ASAM 2020 cite p. ex. > 40–50 mg de diazépam IV en 1 h). Au-delà de 60 mg de diazépam ou 12 mg de lorazépam en 12 h, on réévalue le diagnostic et le niveau de soins (INESSS).
• DT, convulsions répétées, T > 39 °C persistante, rhabdomyolyse.
• Troubles acidobasiques ou électrolytiques sévères, infection grave, pathologie digestive aiguë (pancréatite, hémorragie, insuffisance hépatique).

Benzodiazépines : choix de la molécule

💡 Repère de Dr H. : 5 mg de Valium = 1 mg d'Ativan.

Schéma selon les symptômes (préféré)

• On traite si CIWA-Ar ≥ 8 ; on réévalue le CIWA 1–2 h après chaque dose.
• Léger à modéré (CIWA < 19) : diazépam 5–10 mg PO q4–6h PRN (ou 5–10 mg TID-QID).
• Sévère (CIWA ≥ 19) : diazépam 10–20 mg q1–2h PRN, voie parentérale privilégiée.
• Si le patient est âgé, hépatopathe ou insuffisant rénal : lorazépam 1–2 mg PO/SL q4–6h PRN ; sévère : 2–4 mg q1–2h PRN.
• Un ATCD de convulsion ou de DT (ou PAWSS ≥ 4) justifie un traitement d'emblée, même avec un CIWA bas.
• Delirium de sevrage : BZD de préférence parentérale, titrée jusqu'à une sédation légère ; de fortes doses peuvent être nécessaires (ASAM 2020). Au-delà de 60 mg de diazépam ou 12 mg de lorazépam en 12 h, on réévalue (INESSS).

⚠️ Mis à jour (ASAM 2020) : le schéma déclenché par les symptômes est préféré à la dose fixe : durée de séjour plus courte et moins de BZD au total. La dose fixe reste utile quand l'équipe ne peut pas faire de CIWA fiables.

Schéma à dose fixe (si CIWA impossible ou ATCD de sevrage sévère)

• Diazépam 10 mg PO BID à QID aux jours 1–3, puis 5 mg BID à QID aux jours 4–5, réévaluation aux jours 6–7 ; ajuster chaque jour selon les symptômes (CRISM 2023). On omet la dose si le patient est somnolent.
• Version lorazépam (patient vulnérable) : 1–2 mg PO/SL TID-QID (INESSS).
• Exemple tiré des notes de Dr H. (consommation d'environ 1 caisse de 24/j) : diazépam 40 mg/j répartis QID (10 mg à 7 h, 12 h, 17 h et 21 h). On retire 5 mg par jour, en commençant par la dose de midi et en gardant la dose du coucher en dernier, jusqu'à 2,5 mg HS les derniers jours. On y ajoute diazépam 5 mg PO PRN QID si CIWA ≥ 10, TAS ≥ 180, TAD ≥ 110 ou FC ≥ 120.

Hallucinose et agitation

• Les antipsychotiques sont un appoint seulement, jamais une monothérapie : ils abaissent le seuil convulsif et masquent le sevrage.
• Halopéridol à faible dose PRN selon le protocole local, toujours sous couverture BZD.

Sevrage réfractaire (USI)

• Phénobarbital (synergique aux BZD, à débuter tôt) :
• Charge 10 mg/kg (poids idéal) IV, dose unique, sauf si d'autres dépresseurs du SNC ont été donnés, si l'état de conscience est diminué ou si le diagnostic est incertain.
• Puis, 30 min plus tard, selon le CIWA-Ar horaire : 10–19 → 120 mg IV (ou 100 mg PO) q1h ; ≥ 20 → 240 mg IV (ou 200 mg PO) q1h ; 0–9 → rien, CIWA q4h.
• Maximum cumulatif 20 mg/kg (poids idéal) pour tout l'épisode, charge et doses reçues à l'urgence comprises ; arrêt des ordonnances après 5 j.
• Retenir la dose si FR < 8 ; aviser si GCS < 8. Objectif : sédation légère et CIWA < 10.
• Exclusions (Emergency Care BC) : > 100 mg de diazépam ou > 10 mg de lorazépam déjà reçus, cirrhose décompensée ou insuffisance hépatique, grossesse, interaction, absence d'expertise locale.
• Propofol si réfractaire, chez le patient qui requiert déjà la ventilation mécanique (ASAM 2020).
• Dexmédétomidine (α2) : appoint à l'USI pour le sevrage résistant et l'hyperactivité autonome. Jamais seule : elle ne traite pas le DT et ne prévient pas les convulsions.
• Kétamine : appoint à données limitées, non retenu par l'ASAM 2020 ; seulement selon le protocole de l'USI.

⚠️ Mis à jour (ASAM 2020 ; protocoles canadiens 2025) : le phénobarbital est une alternative acceptable aux BZD dans les centres qui en ont l'expérience. On l'évite en cas de cirrhose décompensée, de grossesse ou de forte sédation déjà présente.

Soins de soutien

• Hydratation, glucose, thiamine avant ou avec le glucose, multivitamine, acide folique 1 mg PO die.
• Remplacer K, Mg et PO4 ; surveiller le syndrome de renutrition.
• Précautions contre les chutes et les convulsions, environnement calme, réorientation.

• C'est une carence en thiamine (B1) due à un apport, une absorption et une activation réduits par l'alcool. Elle est sous-diagnostiquée : la triade classique (oculomotricité, ataxie, confusion) est souvent incomplète.
• Critères de Caine (≥ 2 sur 4) :
• Carence nutritionnelle.
• Anomalie oculomotrice (nystagmus, ophtalmoplégie).
• Dysfonction cérébelleuse (surtout ataxie à la marche).
• Altération de l'état mental ou trouble de mémoire léger.
• L'IRM n'est pas nécessaire au diagnostic : une IRM normale ne l'exclut pas. C'est un diagnostic clinique (critères de Caine, INESSS) : on traite dès qu'on le soupçonne.
• L'amélioration est rapide (oculomotricité en quelques heures), mais souvent incomplète pour l'ataxie et la mémoire. Sans traitement, il évolue vers le syndrome de Korsakoff.

💡 Ne jamais retarder le glucose chez un hypoglycémique pour attendre la thiamine : on donne les deux. Le magnésium est un cofacteur de la thiamine : on corrige l'hypomagnésémie.

• Congé possible quand le CIWA est < 8 depuis 24 h sans BZD PRN, que les signes vitaux sont normaux et que le patient est orienté.
• Éviter les BZD au congé.
• Thiamine PO pendant 1 mois (plus si la consommation persiste) ; IPP 1 mois si dyspepsie non évaluée.
• Insomnie et anxiété post-sevrage, fréquentes pendant 4 semaines : trazodone, mélatonine, quétiapine, gabapentine.
• Les symptômes dépressifs du 1er mois se résorbent souvent avec l'abstinence. On réévalue la dépression après 4 semaines d'abstinence avant de conclure à un trouble primaire, mais on dépiste le risque suicidaire dès l'admission.
• Pharmacothérapie du trouble lié à l'usage de l'alcool (TUA), à offrir avant le congé pendant au moins 6 mois :

• Orienter vers le CRD (centre de réadaptation en dépendance), souvent via la travailleuse sociale, ainsi que vers les AA et le médecin traitant.
• Contrôler en 1 mois la FSC, le bilan hépatique ou les électrolytes s'ils étaient anormaux.

• Consommation standard au Canada : 17,05 mL ou 13,45 g d'alcool pur. Équivalences :
• Bière 5 % : 341 mL = 1 ; king can 750 mL = 2 ; « Boss » 950 mL = 3.
• Vin 13 % : coupe de 142 mL = 1 ; bouteille de 750 mL = 5 à 6.
• Spiritueux 40 % : 43 mL = 1 ; 26 oz = 17.
• Listerine : 60 mL = 1.
• ⚠️ Mis à jour (Repères canadiens sur l'alcool et la santé, CCSA 2023) : ≤ 2 consommations/semaine = faible risque ; 3–6 = risque modéré ; > 6 = risque croissant. Ces repères remplacent les anciennes limites de 10 et 15 par semaine.
• Les convulsions de sevrage se traitent avec des BZD à action rapide IV, et non avec la phénytoïne (ASAM 2020 : seulement si épilepsie sous-jacente). Une convulsion focale ou une 1re convulsion impose une TDM.
• La dexmédétomidine et les β-bloqueurs masquent les signes du sevrage sans prévenir le DT ni les convulsions ; les β-bloqueurs peuvent même abaisser le seuil convulsif (ASAM 2020).
• Sevrage avec alcoolémie élevée = dépendance sévère. On ne retarde pas le traitement en attendant que l'alcoolémie soit nulle.
• Le diagnostic différentiel du delirium chez l'alcoolique inclut l'hématome sous-dural, l'infection (méningite, pneumonie d'aspiration), l'encéphalopathie hépatique, l'hypoglycémie et Wernicke.
• Au Québec, le protocole médical national INESSS « Sevrage d'alcool » et l'ordonnance collective qui s'y rattache permettent à l'infirmière d'amorcer le protocole (CIWA-Ar en établissement) : on vérifie l'ordonnance collective de l'établissement à l'admission.

• INESSS. Sevrage d'alcool et prévention des rechutes (Guide d'usage optimal), août 2021, mis à jour nov. 2022. https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Usage_optimal/INESSS_GUO_Sevrage_rechute_FR.pdf
• INESSS. Trouble lié à l'usage d'alcool : protocoles médicaux nationaux et ordonnances associées (sevrage, rechutes, bilan), avril 2021. https://www.inesss.qc.ca/thematiques/medicaments/protocoles-medicaux-nationaux-et-ordonnances-associees/protocoles-medicaux-nationaux-et-ordonnances-associees/trouble-lie-a-lusage-dalcool.html
• Wood E, Bright J, Hsu K, et al. Canadian guideline for the clinical management of high-risk drinking and alcohol use disorder (CRISM). CMAJ 2023;195(40):E1364–E1379. doi:10.1503/cmaj.230715. https://www.cmaj.ca/content/195/40/E1364
• Emergency Care BC. Adult Alcohol Withdrawal (Phenobarbital) – ordonnance préimprimée, 2024–2025. https://emergencycarebc.ca/wp-content/uploads/2025/09/Adult-Alcohol-Withdrawal-Phenobarb.pdf
• American Society of Addiction Medicine. The ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management. J Addict Med 2020;14(3S Suppl 1):1–72. https://www.asam.org/docs/default-source/quality-science/the_asam_clinical_practice_guideline_on_alcohol-1.pdf
• Ganatra RB, Breu AC, Ronan MV. Clinical Guideline Highlights for the Hospitalist: 2020 ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management. J Hosp Med 2021;16(12). https://mdedge.com/jhospmed/article/249617/hospital-medicine/clinical-guideline-highlights-hospitalist-2020-american
• Ott M, Werneke U. Wernicke's encephalopathy — from basic science to clinical practice. Part 1: Understanding the role of thiamine. Ther Adv Psychopharmacol 2020;10:2045125320978106. doi:10.1177/2045125320978106. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7780320/
• Notes personnelles de Dr H. (exemple de dégression de diazépam, tableau d'équivalence des consommations – CISSS de la Montérégie-Ouest).