Dr H. HospitalisteEn bref : Le danger est la faiblesse musculaire et respiratoire, l'insuffisance cardiaque, l'hémolyse et la rhabdomyolyse, souvent dans les 72 h d'une réalimentation. Première action : PO₄ < 0,32 mmol/L ou symptômes : phosphate IV ; patient dénutri qu'on commence à nourrir : thiamine, et on ralentit l'apport calorique.
Au téléphone
- Valeur du PO₄, valeurs antérieures ; K, Mg, Ca, créatinine.
- SV complets, SpO₂, FR, travail respiratoire ; faiblesse, confusion, convulsion.
- Alimentation : gavage ou NPT débutés depuis quand, à quel débit ? Jeûne avant l'admission, IMC, perte de poids, alcool.
- Autres contextes : ACD sous insuline, sevrage ventilatoire difficile, alcalose respiratoire, chélateurs du phosphate.
- Niveau de soins.
- Ordres immédiats :
- Doser K, Mg, Ca, créatinine ; glycémie capillaire.
- Patient à risque de réalimentation : thiamine avant ou avec le glucose ou les calories.
- Ne pas augmenter le débit du gavage ou de la NPT cette nuit.
Au chevet — 5 premières minutes
- Respiration : FR, ampliation, toux efficace, SpO₂ (faiblesse diaphragmatique).
- Signes d'insuffisance cardiaque ou de surcharge (œdème, crépitants, JVP).
- Force musculaire, douleurs musculaires (rhabdomyolyse), urines foncées.
- État mental ; signes de Wernicke (confusion, ataxie, nystagmus).
- Rythme cardiaque (K et Mg souvent bas aussi).
Causes à ne pas manquer
| Cause | Indices | Test rapide |
|---|---|---|
| Syndrome de réalimentation | Dénutrition, alcool, jeûne > 5–10 j, gavage récent | K, Mg, PO₄ quotidiens |
| ACD sous insuline | Glycémie qui baisse, K qui baisse | Gaz veineux, glycémie |
| Alcoolisme | Triple déficit K, Mg, PO₄ | Mg, K |
| Alcalose respiratoire | Hyperventilation, sepsis | Gaz |
| Chélateurs ou pertes rénales | Antiacides, sevélamer, diurétiques | Revue de la FADM |
Risque élevé de réalimentation (NICE) : IMC < 16, perte > 15 % en 3–6 mois, apport nul > 10 j, ou K, PO₄, Mg bas avant de nourrir ; ou 2 critères parmi IMC < 18,5, perte > 10 %, apport nul > 5 j, alcool, insuline, chimiothérapie, antiacides, diurétiques.
Examens
- PO₄, K, Mg, Ca, créatinine, glycémie ; CK si faiblesse ; FSC et LDH si hémolyse soupçonnée.
- ECG si K ou Mg bas.
- Gaz si détresse respiratoire.
- Réalimentation à risque : PO₄ et Mg chaque jour au début (plus souvent si on remplace par IV).
- Contrôle environ 2 h après la perfusion (ou le lendemain si déficit léger).
Premières ordonnances
| PO₄ (mmol/L) | Conduite (fonction rénale normale) |
|---|---|
| 0,62–0,79, asymptomatique | PO : 250 mg de phosphore (8 mmol) par comprimé, p. ex. 2 comprimés ; total ≈ 1 mmol/kg/j (max 80 mmol/j) en 3–4 doses |
| 0,32–0,61 | PO si toléré ; sinon 15–21 mmol IV en 4 h |
| < 0,32 ou symptômes | 30 mmol IV en 6–8 h, répéter selon le contrôle |
- Débit ≈ 3 mmol/h, max 10 mmol/h.
- Phosphate de K si K bas ou normal (15 mmol de PO₄ ≈ 22 mEq de K) ; phosphate de Na si K > 4,5.
- Insuffisance rénale : réduire la dose de 50 %. Hypercalcémie : prudence (précipitation).
- Ne pas mélanger phosphate et calcium dans la même voie.
- Réalimentation : thiamine 200–300 mg/j PO (ou IV/IM si risque élevé, voir la fiche sevrage d'alcool) avant et pendant les 10 premiers jours ; apport initial ≤ 10 kcal/kg/j, augmenté sur 4–7 j ; suppléer K, PO₄, Mg. Ajustement du gavage ou de la NPT : avec la nutritionniste et selon le protocole local.
Appeler le patron / les soins intensifs si
- Faiblesse respiratoire, hypercapnie ou échec de sevrage ventilatoire.
- Insuffisance cardiaque aiguë, arythmie, convulsion.
- Rhabdomyolyse ou hémolyse.
- Syndrome de réalimentation avec dysfonction d'organe : réduire l'apport calorique avec l'équipe.
- Wernicke soupçonné : thiamine à forte dose IV sans attendre.
Fiches liées
- Réplétion électrolytique — paliers de PO₄, débits, phosphate de K ou de Na.
- Nutrition et syndrome de réalimentation — critères de risque, rythme calorique, suivi.
- Alcool : sevrage et Wernicke — doses de thiamine selon le risque.
- Rhabdomyolyse — complication de l'hypophosphatémie sévère.
- Hypokaliémie · Hypomagnésémie — déficits associés.
Références
- NICE. Nutrition support for adults (CG32), 2006, mis à jour 2017 — section refeeding. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/chapter/Recommendations (critères de risque, thiamine, apport initial, suivi)
- Kaur J, Castro D. Hypophosphatemia. StatPearls, NCBI Bookshelf ; mis à jour le 12 févr. 2024. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493172/
- Orlando Health. Adult Electrolyte Replacement Protocols (rév. 2017). https://surgicalcriticalcare.net/Guidelines/Electrolyte%20replacement%202018.pdf (paliers de PO₄, débits, contrôles)
- Fiches vérifiées du site : Réplétion électrolytique ; Alcool : sevrage et Wernicke.