Dr H. HospitalisteEn bref : On dépiste la dénutrition dès l'admission (outil canadien CNST, 2 questions). Avant toute réalimentation, on cible les patients à risque de syndrome de réalimentation : IMC bas, perte de poids, jeûne, alcool, faible taux de K, P ou Mg. Chez eux : thiamine avant les glucides, apport initial de 10 à 20 kcal/kg/j augmenté progressivement, et K, P et Mg q12–24 h les 3 à 5 premiers jours, avec remplacement. La voie entérale est préférée dès que l'intestin fonctionne.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Haut risque : IMC < 16, perte > 15 % en 3–6 mois, apport négligeable > 10 jours, K, P ou Mg bas ; alcoolisme.
- Dans les 72 h : hypophosphatémie (faiblesse, insuffisance respiratoire, IC), arythmies, surcharge, Wernicke.
- Syndrome sévère : baisse de P, K ou Mg > 30 % ou dysfonction d'organe.
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Un D5 % chez l'alcoolique dénutri peut suffire à le déclencher. ✅ À faire maintenant
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CNST à l'admission (2 questions) ; nutritionniste si 2 « oui ».
- K, P, Mg, Na, créatinine, glucose avant de réalimenter ; ECG si anormaux.
- Risque élevé : K, P, Mg, glucose q12 h × 3 jours, puis die ; poids et bilan liquidien quotidiens.
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Sonde nasogastrique : radiographie de position avant l'usage. 💊 Premières ordonnances
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Thiamine 100 mg IV/PO avant la première alimentation ou le premier soluté glucosé, puis die × 5–7 j (200–500 mg IV TID si Wernicke suspecté).
- Multivitamine die ≥ 10 jours.
- Débuter à 10–20 kcal/kg/j (5–10 si IMC < 14 ou jeûne > 15 j), + 33 % q1–2 j.
- Phosphate < 0,3 mmol/L : 30–45 mmol IV en 6–12 h ; 0,3–0,6 : 15–30 mmol IV en 4–6 h ; Mg < 0,7 : MgSO4 2–4 g IV en 2–4 h. Moitié de dose si ClCr < 30.
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Syndrome sévère : réduire les calories de 50 %. 📞 Appeler / référer si
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Nutritionniste dès l'admission pour tout patient à risque.
- Intestin non fonctionnel : TPN ; besoin > 4–6 semaines : GPE après discussion des objectifs (pas de sonde dans la démence avancée).
🔗 Ressources et raisonnement
Syndrome de réalimentation : physiopathologie
- Pendant le jeûne, les réserves intracellulaires de phosphore, de potassium et de magnésium s'épuisent, même si les taux sériques restent normaux.
- La réintroduction des glucides stimule l'insuline, qui fait entrer P, K, Mg et glucose dans les cellules (synthèse d'ATP). Elle provoque aussi une rétention sodée et hydrique et consomme la thiamine.
- Conséquences :
- Hypophosphatémie (le signe cardinal) : faiblesse, insuffisance respiratoire, rhabdomyolyse, hémolyse, insuffisance cardiaque, convulsions.
- Hypokaliémie et hypomagnésémie : arythmies.
- Surcharge volémique et œdèmes.
- Encéphalopathie de Wernicke.
- Survient généralement dans les 72 premières heures, jusqu'à 5 jours.
Facteurs de risque
| Risque | Critères (ASPEN 2020, adapté de NICE) |
|---|---|
| Élevé (1 critère majeur ou 2 critères mineurs) | Majeurs : IMC < 16, perte de poids > 15 % en 3–6 mois, apport négligeable > 10 jours, K, P ou Mg bas avant la réalimentation |
| Mineurs : IMC < 18,5 ; perte de poids > 10 % en 3–6 mois ; apport faible > 5 jours ; alcoolisme, insuline, chimiothérapie, antiacides, diurétiques | |
| Populations à surveiller | Anorexie mentale, alcoolisme chronique, aînés isolés, cancer et cachexie, chirurgie bariatrique, malabsorption, acidocétose diabétique (traitement par insuline), grève de la faim, longue période NPO (dysphagie après un AVC) |
Dépistage et évaluation de la dénutrition
- Outil canadien de dépistage nutritionnel (CNST), du Groupe de travail canadien sur la malnutrition. Deux questions : 1. Avez-vous perdu du poids au cours des 6 derniers mois sans essayer ? (Une perte involontaire visible des vêtements compte.) 2. Mangez-vous moins que d'habitude depuis plus d'une semaine ?
- Deux « oui » : patient à risque, à orienter vers la nutritionniste pour une évaluation complète (SGA).
- Critères GLIM : au moins 1 critère phénotypique (perte de poids > 5 % en 6 mois, IMC bas, masse musculaire réduite) et au moins 1 critère étiologique (apport réduit ou malabsorption, inflammation ou maladie).
- La dénutrition touche environ 45 % des patients admis en médecine au Canada. Elle est associée à une durée de séjour plus longue, à des réadmissions et à la mortalité.
- Besoins estimés (patient stable) : 25–30 kcal/kg/j et 1,2–1,5 g/kg/j de protéines (aîné, plaie, maladie aiguë). En insuffisance rénale non dialysée, discuter avec la nutritionniste.
Choix de la voie
| Situation | Voie |
|---|---|
| Déglutition sûre, apport PO > 50–75 % des besoins | PO + suppléments oraux (Ensure, Boost), collations, aide aux repas |
| Apport PO insuffisant > 5–7 jours, intestin fonctionnel | Entérale par sonde nasogastrique (radiographie de position avant l'usage) ; sonde postpylorique si gastroparésie ou aspiration récurrente |
| Besoin prévu > 4–6 semaines | Gastrostomie (GPE) après discussion des objectifs de soins |
| Intestin non fonctionnel (occlusion, iléus prolongé, fistule à haut débit, ischémie) | Parentérale (TPN) par voie centrale ou PICC |
⚠️ Démence avancée : l'alimentation par sonde ne prolonge pas la survie et ne prévient pas les pneumonies d'aspiration. On privilégie l'alimentation de confort à la main (Choisir avec soin Canada).
Prévention et prise en charge
Avant la réalimentation
- Électrolytes de base : K, P, Mg, Na, créatinine, glucose, albumine. ECG si les électrolytes sont anormaux.
- Corriger les électrolytes avant ou en même temps que la réalimentation. On n'attend pas qu'ils soient normaux pour commencer, mais on les remplace activement.
- Thiamine 100 mg IV/PO avant la première alimentation ou le premier soluté glucosé, puis die pendant 5 à 7 jours (ASPEN). Utiliser des doses élevées IV (200–500 mg IV TID) si l'on suspecte un Wernicke ou en cas d'alcoolisme sévère : voir la fiche sevrage d'alcool.
- Multivitamine die pendant au moins 10 jours.
Rythme calorique
| Profil | Départ | Progression |
|---|---|---|
| Risque élevé (ASPEN) | 10–20 kcal/kg/j (ou 100–150 g de glucose/j) | + 33 % de la cible q1–2 j, cible atteinte en 4–7 jours |
| Risque extrême (IMC < 14, jeûne > 15 j) (NICE) | 5–10 kcal/kg/j | Plus lente, selon les électrolytes |
| Anorexie mentale (adolescent ou adulte, milieu surveillé) | Les données récentes soutiennent un départ plus élevé (environ 1400–2000 kcal/j) avec monitorage serré | Protocole de l'équipe spécialisée |
- Solutés IV : limiter les solutés glucosés et le sodium chez le patient à risque élevé (rétention hydrosodée). Surveiller les œdèmes et l'insuffisance cardiaque.
Surveillance
- K, P, Mg, glucose : q12 h pendant les 3 premiers jours chez le patient à risque élevé, puis die jusqu'à la stabilité.
- Poids, bilan des entrées et sorties, signes vitaux, examen clinique (œdème, tachycardie). Télémétrie si l'atteinte électrolytique est sévère.
Définition et sévérité (ASPEN 2020)
- Baisse de P, de K et/ou de Mg survenant dans les 5 jours suivant la réintroduction des calories :
- Léger : baisse de 10–20 %.
- Modéré : baisse de 20–30 %.
- Sévère : baisse > 30 % et/ou dysfonction d'organe, ou carence en thiamine.
Remplacement des électrolytes (adulte, fonction rénale normale)
| Électrolyte | Seuil | Remplacement suggéré |
|---|---|---|
| Phosphate | 0,6–0,8 mmol/L | PO : phosphate de sodium ou de potassium environ 30–60 mmol/j en doses fractionnées (diarrhée) |
| 0,3–0,6 mmol/L | IV : 15–30 mmol en 4–6 h | |
| < 0,3 mmol/L ou symptômes | IV : 30–45 mmol en 6–12 h, puis contrôle | |
| Potassium | < 3,5 mmol/L | KCl PO ou IV (max 10 mmol/h en périphérie, 20 mmol/h en voie centrale avec monitorage) |
| Magnésium | < 0,7 mmol/L | Sulfate de magnésium 2–4 g IV en 2–4 h ; corriger le Mg pour corriger le K |
- Si la ClCr est < 30 mL/min, réduire les doses de moitié et contrôler plus souvent. Choisir le sel de phosphate en fonction du K (phosphate de potassium si le K est bas). Suivre le protocole local et l'avis du pharmacien.
- En cas de syndrome sévère : réduire l'apport calorique de 50 % (ou revenir au palier précédent), remplacer les électrolytes, puis reprendre la progression.
Algorithme
Pièges et perles
- 💡 Le syndrome de réalimentation est aussi un problème de soluté : un D5 % chez un alcoolique dénutri peut suffire à le déclencher. Thiamine d'abord.
- Des électrolytes normaux à l'admission ne protègent pas : les réserves intracellulaires sont épuisées.
- L'hypophosphatémie qui suit l'insulinothérapie pour une acidocétose obéit au même mécanisme. On remplace seulement si le P est < 0,3 mmol/L ou s'il y a des symptômes.
- Ne pas retarder l'alimentation à cause de la peur du syndrome : le jeûne prolongé est aussi délétère. On commence prudemment, on surveille et on remplace.
- Une sonde nasogastrique placée à l'aveugle doit être vérifiée par radiographie avant l'usage.
- Impliquer la nutritionniste dès l'admission pour tout patient à risque ; documenter le diagnostic de dénutrition (qui influence aussi la codification et le suivi).
Références
- ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome (da Silva et coll., Nutr Clin Pract, 2020)
- Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition, CG32 (NICE, 2006, mis à jour 2017)
- Outil canadien de dépistage nutritionnel (CNST) — Groupe de travail canadien sur la malnutrition
- GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition (Cederholm et coll., Clin Nutr, 2019)
- Choisir avec soin — Médecine gériatrique (Choosing Wisely Canada)
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