RGO, dyspepsie et ulcère peptique

💡 Perles de Dr H. : les complications extraœsophagiennes du RGO se pensent « de la tête aux poumons » : érosions dentaires et halitose, sinusite, otite, laryngite, toux chronique, bronchospasme, pneumonie d'aspiration.

• RGO : reflux causant des symptômes gênants (pyrosis, régurgitations) ou des complications (œsophagite, sténose, Barrett).
• Dyspepsie : douleur ou brûlure épigastrique prédominante, plénitude postprandiale, satiété précoce. Fonctionnelle si la gastroscopie est normale.
• Ulcère peptique : gastrique ou duodénal. Causes principales : H. pylori et AINS/AAS ; rares : Zollinger-Ellison, cancer, ulcère de stress (soins intensifs).

• Mesures : perte de poids, éviter les repas copieux < 3 h avant le coucher, surélever la tête du lit si symptômes nocturnes, cesser le tabac. Éviter seulement les aliments déclencheurs pour ce patient (café, alcool, chocolat, menthe, repas gras ou épicés, boissons gazeuses).
• IPP 1 die, 30–60 min avant le déjeuner, pendant 8 semaines. Si réponse partielle : vérifier l'horaire et l'adhésion, puis bid ou changer d'IPP.
• Après 8 semaines : déprescrire (réduire à la dose minimale, prise au besoin, ou arrêt) sauf indication de maintien : œsophagite grade C/D, Barrett, sténose peptique, saignement antérieur.
• Anti-H2 (famotidine 20 mg bid) : symptômes nocturnes intermittents ou au besoin. Antiacides et alginates pour les symptômes ponctuels.
• Échec de l'IPP bid : gastroscopie, puis pH-métrie ; chercher un autre diagnostic (dyspepsie fonctionnelle, gastroparésie, œsophagite à éosinophiles).

⚠️ IPP au long cours : risque de C. difficile, hypomagnésémie, carence en B12, fractures, pneumonie. Réévaluer l'indication à chaque hospitalisation (algorithme de déprescription de deprescribing.org, Ontario).

💡 Éléments qui orientent vers H. pylori (notes de Dr H.) : douleur épigastrique soulagée par les aliments ou survenant 1–2 h après le repas, douleur nocturne, absence de reflux, ATCD d'H. pylori ou de contact.

• Qui tester : dyspepsie persistante, ATCD d'ulcère sans éradication documentée, AAS ou AINS au long cours, parent au 1er degré avec cancer gastrique, cancer gastrique précoce réséqué ; en spécialité : anémie ferriprive, PTI, carence en B12 inexpliquée.
• Tests : antigène fécal ou test respiratoire à l'urée. Pas de sérologie. Cesser les IPP 2 semaines et les antibiotiques ou le bismuth 4 semaines avant (anti-H2 et antiacides permis).

⚠️ Mis à jour (INESSS, 2024 ; consensus de Toronto 2016) : trithérapie IPP-amoxicilline-clarithromycine abandonnée (résistance à la clarithromycine > 15 % au Canada) et durée de 14 jours pour tous les schémas, plutôt que 7–10 jours. La note d'origine (Maastricht, trithérapie si résistance < 15 %) ne s'applique plus au Québec.

• Contrôle d'éradication obligatoire : antigène fécal ou test respiratoire ≥ 4 semaines après la fin du traitement (IPP cessé 2 semaines).
• Allergie à la pénicilline : quadrithérapie au bismuth.

• Bilan : FSC, ions, bilan hépatique, lipase ; toucher rectal (méléna). Rechercher AINS, AAS, alcool, tabac.
• Compliqué (saignement, perforation, obstruction) : voir les protocoles d'hémorragie digestive haute ; perforation → chirurgie (air libre sous le diaphragme).
• Non compliqué :
• IPP pleine dose 4 semaines (duodénal) à 8 semaines (gastrique) ; prolonger si l'ulcère est grand ou si les AINS doivent continuer.
• Traiter H. pylori si présent et documenter l'éradication.
• Cesser les AINS ; si l'AAS est nécessaire en prévention secondaire, le reprendre avec un IPP.
• Ulcère gastrique : biopsies (cancer) et gastroscopie de contrôle à 8–12 semaines pour confirmer la guérison si atypique, grand ou non biopsié.
• Ulcère réfractaire, multiple ou H. pylori négatif sans AINS : gastrine à jeun (hors IPP) pour un Zollinger-Ellison.

• IPP chez l'utilisateur d'AINS ou d'AAS à risque : ≥ 65 ans, ATCD d'ulcère, anticoagulant, corticostéroïde, double antiplaquettaire.
• Prophylaxie de l'ulcère de stress seulement aux soins intensifs avec facteurs (ventilation > 48 h, coagulopathie) : ne pas la poursuivre au congé.

• Le reflux du nourrisson n'est pas une maladie (régurgitations sans effort, poids normal) : 50 % des 0–3 mois, 33 % des 3–6 mois. Rassurer, position verticale après le boire, rots fréquents, volumes plus petits, épaissir ; éviter les médicaments.
• Penser au RGO-maladie si retard staturo-pondéral, pneumonie d'aspiration, apnées, hématémèse, dysphagie.

• Le clopidogrel et l'oméprazole/ésoméprazole : préférer le pantoprazole.
• Test H. pylori faux négatif sous IPP, antibiotiques, bismuth ou en contexte de saignement actif : refaire hors saignement.
• Au congé d'une hospitalisation : chaque IPP doit avoir une indication et une durée inscrites.
• Douleur épigastrique : ne pas oublier le SCA, la pancréatite, la cholécystite.

• Infection à Helicobacter pylori – Guide d'usage optimal (INESSS, 2024)
• ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia (Moayyedi et coll., Am J Gastroenterol, 2017)
• The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults (CAG, 2016)
• Proton Pump Inhibitor Deprescribing Algorithm (deprescribing.org, 2017)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « GERD/RGO/reflux », « RGO », « Dyspepsies », « Ulcère peptique ».