Dr H. Hospitaliste

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Métastases cérébrales

Hématologie, oncologie et anticoagulationFiche révisée · oct. 2026

💊 Doses / traitement

En bref : Ce sont les tumeurs cérébrales les plus fréquentes chez l'adulte. Primaires en cause : poumon, sein, mélanome, rein, côlon. Elles siègent à la jonction substance grise–blanche, sont souvent multiples et entourées d'un œdème vasogénique important. À l'hôpital : dexaméthasone seulement si symptomatique, pas d'anticonvulsivant prophylactique, IRM avec gadolinium, puis discussion rapide en oncologie, radio-oncologie ou neurochirurgie (radiochirurgie, résection).

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • HTIC ou engagement : somnolence, vomissements, bradycardie avec HTA, mydriase.
  • Convulsion, nouveau déficit focal, confusion.
  • Hémorragie intraparenchymateuse atypique chez un patient avec ATCD de cancer (mélanome, rein, thyroïde, choriocarcinome).

  • Délire sous dexaméthasone : corticostéroïde, hyperglycémie ou progression. ✅ À faire maintenant

  • Examen neurologique, signes vitaux, glycémie, Na, Ca.

  • TDM sans contraste en urgence, puis IRM avec gadolinium.
  • Pas de cancer connu : TDM thoraco-abdomino-pelvienne, biopsie de la lésion la plus accessible.
  • Éviter les corticostéroïdes avant la biopsie si un lymphome du SNC est suspecté.

  • Aborder tôt le niveau de soins (surtout ECOG ≥ 3). 💊 Premières ordonnances

  • Dexaméthasone seulement si symptomatique : 4–8 mg/j PO ou IV si légers ; ≥ 16 mg/j si sévères ou HTIC (p. ex. 10 mg IV bolus puis 4 mg q6h).

  • IPP si facteurs de risque GI ; contrôle glycémique ; prophylaxie PJP (TMP-SMX) si > 20 mg éq. prednisone ≥ 4 sem.
  • Pas d'anticonvulsivant prophylactique ; après une 1re convulsion : lévétiracétam 500 mg PO/IV bid (ajuster au rein), éviter phénytoïne et carbamazépine.

  • TEV : anticoagulation généralement possible si lésion non hémorragique (discuter avec l'oncologie). 📞 Appeler / référer si

  • Neurochirurgie : HTIC, engagement, lésion unique volumineuse accessible.

  • Oncologie et radio-oncologie : toute nouvelle métastase (radiochirurgie, panencéphalique, thérapie ciblée).
  • Soins palliatifs : mauvais état général ou pronostic court.

🔗 Ressources et raisonnement

🧠 Raisonnement Curbsiders #527 — Pot-pourri d'oncologie pour l'hospitaliste

📞 Consulter Quand consulter — Oncologie médicale / hémato-oncologie adulte · Quand consulter — Neurochirurgie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Présentation

  • Céphalée (souvent matinale), nausées et vomissements, déficit focal, convulsion, confusion ou changement de comportement, ataxie.
  • On les découvre parfois au bilan d'extension, ou elles révèlent le cancer (environ 10–15 % des cas).
  • Signes d'hypertension intracrânienne ou d'engagement (somnolence, vomissements, bradycardie avec HTA, mydriase) : c'est une urgence.

Imagerie

  • TDM sans contraste en urgence. L'IRM avec gadolinium est l'examen de choix : elle détecte des lésions plus petites et plus nombreuses, ce qui change le plan (radiochirurgie ou panencéphalique).
  • Caractéristiques des métastases (perles de Dr H.) :
  • centrées à la jonction substance grise–blanche, avec cortex épargné ;
  • multifocales (dissémination hématogène) ;
  • œdème périlésionnel disproportionné par rapport à la taille de la lésion.

Hémorragie tumorale vs autres hémorragies

Métastase hémorragique Transformation hémorragique d'un AVC Contusion
Atteinte du cortex Non (jonction gris–blanc) Toujours Oui ou non
Nombre Souvent multiples Habituellement une Une ou plusieurs
Distribution Hématogène, aléatoire Un territoire vasculaire Axe du traumatisme (sous l'hématome du cuir chevelu, contrecoup)
Indice Beaucoup d'œdème Confinée au territoire Autres signes de traumatisme
  • Primaires souvent hémorragiques : mélanome, rein (carcinome rénal), thyroïde, choriocarcinome, carcinome hépatocellulaire. Le poumon et le sein en donnent aussi, car ils sont fréquents.

💡 Une hémorragie intraparenchymateuse atypique (lobaire, beaucoup d'œdème, sujet non hypertendu) chez un patient avec un ATCD de cancer : IRM avec gadolinium pour chercher une lésion sous-jacente.

Prise en charge initiale à l'hôpital

Corticostéroïdes

  • Indication : symptômes d'œdème ou d'effet de masse seulement. Pas de corticostéroïde chez le patient asymptomatique sans effet de masse.
Situation Dexaméthasone
Symptômes légers 4–8 mg/j PO ou IV (die ou divisé bid)
Symptômes sévères, HTIC ≥ 16 mg/j (p. ex. 10 mg IV bolus puis 4 mg q6h)
  • Ajouter un IPP (si autres facteurs de risque GI) et un contrôle glycémique.
  • Envisager la prophylaxie de la PJP (TMP-SMX) si > 20 mg équivalent prednisone pendant ≥ 4 semaines.
  • Sevrer dès que possible (sur 1 à 2 semaines selon les symptômes) après le traitement local, pour limiter la myopathie, l'hyperglycémie et le délire.
  • Si possible, éviter les corticostéroïdes avant la biopsie si un lymphome du SNC est suspecté.

Convulsions

  • Pas d'anticonvulsivant prophylactique chez le patient sans convulsion (ASCO/SNO 2019).
  • Après une 1re convulsion : lévétiracétam 500 mg PO/IV bid, à titrer (ajuster à la fonction rénale). Éviter la phénytoïne et la carbamazépine (inducteurs enzymatiques, interactions avec la chimiothérapie).
  • La prophylaxie périopératoire après craniotomie est laissée à la neurochirurgie.

Anticoagulation (TEV fréquente chez ces patients)

  • Les métastases cérébrales sont une contre-indication relative, pas absolue. Une anticoagulation thérapeutique est généralement possible si la lésion n'est pas hémorragique.
  • Le risque de saignement est plus élevé avec les primaires mélanome, rein, thyroïde et choriocarcinome. Discuter avec l'oncologie ; faire une TDM de contrôle selon le contexte.

Orientation

  • Consultations : oncologie, radio-oncologie et neurochirurgie (tumor board).
  • Si aucun cancer n'est connu : TDM thoraco-abdomino-pelvienne et biopsie de la lésion la plus accessible.

Traitement définitif (orientation)

Situation Option habituelle
Lésion unique, volumineuse ou symptomatique, accessible, cancer contrôlé Résection chirurgicale, puis radiochirurgie du lit opératoire
1 à 4 lésions (souvent jusqu'à 10 selon le volume total), bon état général Radiochirurgie stéréotaxique (SRS)
Lésions multiples ou diffuses, ou SRS impossible Radiothérapie panencéphalique avec épargne hippocampique + mémantine (moins de déclin cognitif)
Primaire avec cible thérapeutique (EGFR, ALK, HER2, mélanome BRAF ou immunothérapie), lésions asymptomatiques Thérapie systémique pénétrant le SNC ; le traitement local peut parfois être différé
Mauvais état général (ECOG ≥ 3) ou pronostic court Soins de soutien : la radiothérapie panencéphalique apporte peu de bénéfice (essai QUARTZ)

⚠️ Mis à jour (ASCO/SNO/ASTRO, 2021 ; ASTRO, 2022) : la radiochirurgie et la panencéphalique avec épargne hippocampique et mémantine ont remplacé la panencéphalique standard dans la plupart des cas. Des thérapies ciblées et l'immunothérapie peuvent être utilisées en 1re intention pour certaines histologies. La décision est multidisciplinaire.

Pronostic et objectifs de soins

  • Très variable selon l'histologie, l'âge, l'état fonctionnel (KPS/ECOG), le nombre de lésions, les métastases extracrâniennes et la présence de mutations.
  • L'outil GPA (graded prognostic assessment), propre à chaque histologie, sert à l'estimer.
  • Aborder tôt le niveau de soins et les soins palliatifs, surtout si l'ECOG est ≥ 3.

Pièges et perles

  • La dexaméthasone peut masquer un lymphome du SNC et fausser la biopsie.
  • Un délire ou une agitation chez un patient sous dexaméthasone peut venir du corticostéroïde, d'une hyperglycémie ou d'une progression. Vérifier la glycémie et réduire la dose si possible.
  • Sous dexaméthasone, la phénytoïne voit ses taux diminuer et réduit l'effet de la dexaméthasone : c'est une autre raison de préférer le lévétiracétam.
  • Une crise convulsive chez un patient atteint de cancer : métastase, métabolique (Na, Ca), PRES (bévacizumab, chimiothérapie) ou méningite carcinomateuse.

Références