Anémie

💡 Mnémo des microcytaires « TAILS » : Thalassémie, Anémie inflammatoire, Iron (fer), Lead (plomb), Sidéroblastique.

• Anémie : Hb < 130 g/L chez l'homme, < 120 g/L chez la femme.
• Gravité clinique : dyspnée, angor, syncope, signes d'insuffisance cardiaque, tachycardie, hypotension orthostatique.
• Anamnèse : saignements (méléna, hématochézie, ménorragies), AINS et anticoagulants, alimentation (végétalien), alcool, chirurgie bariatrique, maladie cœliaque, IRC, origines ethniques (thalassémie, drépanocytose, G6PD), symptômes B.
• Examen : ictère, splénomégalie, adénopathies, toucher rectal, signes neurologiques (B12 : proprioception, ataxie, troubles cognitifs).

• Ferritine < 30 µg/L = carence (très spécifique). En présence d'inflammation, d'IRC ou d'IC : ferritine < 100 ou ferritine 100–300 avec TSAT < 20 %.
• Toujours chercher la cause :
• Homme et femme ménopausée : gastroscopie et coloscopie ; sérologie cœliaque (anti-tTG IgA).
• Femme non ménopausée : ménorragies d'abord, endoscopie si symptômes digestifs, âge ≥ 50 ans ou antécédents familiaux.
• Envisager H. pylori si la cause reste obscure (INESSS 2024).
• Fer oral : sulfate ferreux 300 mg (60 mg de fer élémentaire) 1 fois par jour ou 1 jour sur 2, à jeun ou avec vitamine C, loin des IPP, du calcium et du thé.
• La prise un jour sur deux est aussi efficace et mieux tolérée (hepcidine).
• Réponse attendue : hausse de l'Hb d'environ 10 g/L en 2–3 semaines, normalisation en 6–8 semaines. Poursuivre 3 mois après la normalisation pour refaire les réserves.
• Fer IV si intolérance ou échec du fer oral, malabsorption (MII, bariatrique, cœliaque), pertes continues, IRC, IC (ferritine < 100 ou 100–299 avec TSAT < 20 %), ou correction rapide nécessaire (préopératoire) :

⚠️ Mis à jour (INESSS, protocole fer IV 2026) : pas de dose test ni de formule de Ganzoni. Surveiller les signes vitaux pendant la perfusion. En cas de réaction de Fishbane (bouffées, myalgies), arrêter puis reprendre à 50 % du débit, sans antihistaminique. Contrôle FSC, ferritine et TSAT à 4–6 semaines ; phosphore si cures répétées de carboxymaltose.

• B12 < 150 pmol/L (≈ 200 pg/mL) : carence. Zone grise 150–220 pmol/L : doser l'acide méthylmalonique (AMM).
• AMM ↑ et homocystéine ↑ : carence en B12.
• AMM normal et homocystéine ↑ : carence en folates.
• Causes : anémie pernicieuse (anti-facteur intrinsèque), metformine, IPP, gastrectomie ou bariatrique, iléon terminal (Crohn, résection), alimentation végétalienne, protoxyde d'azote (usage récréatif).
• Traitement B12 :
• Avec atteinte neurologique ou anémie sévère : cyanocobalamine 1000 µg IM/SC die × 1 semaine, puis hebdomadaire × 4, puis mensuelle.
• Sinon : 1000–2000 µg PO die, efficace même dans l'anémie pernicieuse.
• Réticulocytose en 5–7 jours. Surveiller le K (hypokaliémie) dans l'anémie sévère.
• Folates : acide folique 1–5 mg PO die × 1–4 mois. Ne jamais donner de folates seuls sans exclure une carence en B12 (aggravation neurologique).

• Coombs direct positif : AHAI chaude (lymphoprolifératif, lupus, médicaments), maladie des agglutinines froides (lymphome, Mycoplasma, EBV), réaction transfusionnelle retardée.
• Schistocytes + thrombopénie = microangiopathie thrombotique : urgence. Score PLASMIC, ADAMTS13, appel en hématologie pour plasmaphérèse si PTT.
• Pièges : haptoglobine basse dans la cirrhose et élevée dans l'inflammation ; environ 15 % de Coombs faussement positifs chez les patients hospitalisés (demander l'intensité).
• Hémolyse : donner de l'acide folique 1 mg die.

⚠️ Mis à jour (AABB, 2023 ; essai MINT, 2023) : l'ancienne fourchette « Hb 80–100 si SCA » de la note d'origine est nuancée. L'AABB ne tranche pas pour l'infarctus. MINT a montré une tendance défavorable à la stratégie restrictive (plus d'infarctus et de décès), et de nombreux cliniciens visent maintenant environ 100 g/L en infarctus aigu.

• Transfuser 1 culot à la fois, puis réévaluer la clinique et l'Hb (Choisir avec soin). Un culot fait monter l'Hb d'environ 10 g/L.
• Donner du furosémide entre les culots si risque de surcharge (TACO). Obtenir le consentement éclairé. Respecter le refus (p. ex. Témoins de Jéhovah) : optimiser fer IV, EPO, limiter les prélèvements.

• IRC : corriger d'abord le fer (ferritine > 100, TSAT > 20 %), puis agent stimulant l'érythropoïèse en néphrologie si Hb < 100 g/L ; cible 100–115 g/L, pas > 130 (AVC, thrombose).
• Anémie inflammatoire : ferritine normale ou haute, TSAT basse ; traiter la cause ; fer IV si carence associée.
• Pancytopénie ou blastes au frottis : hématologie rapidement.
• Anémie hospitalière iatrogène : limiter les prélèvements (tubes pédiatriques, prises de sang non systématiques).

• Hb de contrôle 1–2 semaines après le congé si transfusion ou saignement ; 4–6 semaines après le début du fer ou de la B12.
• Prévoir les endoscopies (requête faite à l'hospitalisation si non réalisées), la sérologie cœliaque et le suivi de la cause.
• Documenter le diagnostic étiologique, pas seulement « anémie ».

• VGM normal n'exclut rien : une anémie mixte (fer + B12) peut donner un VGM normal avec un RDW élevé.
• La ferritine est un réactif de phase aiguë : une ferritine « normale » chez un patient inflammatoire n'exclut pas une carence. Regarder la TSAT.
• Thalassémie mineure : ne pas donner de fer si la ferritine est normale (indice de Mentzer VGM/GR < 13).
• Une réticulocytose avec bilirubine indirecte élevée peut aussi venir de la résorption d'un hématome.
• Toujours obtenir le bilan (frottis, fer, B12, réticulocytes, hémolyse) avant la transfusion : après, il est ininterprétable.

• Updates in Red Blood Cell Transfusion Thresholds (AABB, 2023)
• When should I transfuse my adult hospitalized patient who has anemia? — mise à jour post-MINT (The Hospitalist, 2024)
• Traitement au fer intraveineux chez l'adulte — protocole médical national (INESSS, 2026)
• Infection à Helicobacter pylori — guide d'usage optimal (INESSS, 2024)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : algorithmes UpToDate (VGM, B12/folates), schéma « Differentials by MCV », algorithme d'anémie hémolytique, objectifs du CMC.