Dr H. HospitalisteEn bref : Deux urgences chirurgicales se cachent derrière un appel pour une plaie : la fasciite nécrosante et l'éviscération (déhiscence de l'aponévrose). Ouvrir le pansement et examiner soi-même ; éviscération : compresses stériles imbibées de NS et chirurgien immédiatement.
Au téléphone
- SV complets : TA, FC, FR, SpO₂, T°, état de conscience.
- Type de chirurgie et jour postopératoire ; drains ; antibiotique en cours.
- Ce que voit l'infirmière : rougeur (étendue), écoulement (pus, liquide séreux rosé abondant), bords écartés, organes visibles, douleur hors de proportion, bulles, crépitants.
- Diabète, corticostéroïdes, obésité, dénutrition, immunosuppression.
- Ordres immédiats :
- Éviscération : ne rien réintroduire ; recouvrir de compresses stériles imbibées de NS ; à jeun ; voie IV ; appeler le chirurgien.
- Déhiscence superficielle : pansement humide stérile, ceinture abdominale.
- Rougeur : tracer les contours au crayon avec la date et l'heure.
- Fièvre ou SV anormaux : hémocultures × 2, FSC, créatinine, lactate ; CK si douleur importante.
Au chevet — 5 premières minutes
- C : choc, tachycardie inexpliquée (fasciite, fuite anastomotique).
- Ouvrir le pansement :
- rougeur et induration : mesurer à partir du bord de la plaie ;
- pus, fluctuance (collection) ;
- écoulement nouveau et abondant (souvent séreux rosé) vers J5–8 : signe d'alerte d'une déhiscence profonde ;
- peau grisâtre ou bronzée, bulles hémorragiques, crépitants, anesthésie cutanée, douleur disproportionnée : fasciite.
Causes à ne pas manquer
| Cause | Indices | Test rapide |
|---|---|---|
| Fasciite nécrosante | Douleur disproportionnée, choc, bulles, crépitants, < 48 h possible | Diagnostic chirurgical ; ne pas attendre l'imagerie |
| Éviscération | Organes ou aponévrose visibles, souvent J5–8 | Examen |
| Infection superficielle du site opératoire | Rougeur, chaleur, pus, vers J5–7 | Examen, culture du pus |
| Abcès profond, fuite anastomotique | Fièvre, douleur abdominale, iléus | TDM abdominale |
| Autre source de fièvre | Urine, poumon, cathéter, C. difficile | Selon l'examen |
Examens
- Culture du pus ou d'un prélèvement profond (pas d'écouvillon superficiel d'une plaie sèche).
- FSC, créatinine, électrolytes, lactate ; hémocultures si fièvre ou SV anormaux ; CK si fasciite soupçonnée.
- TDM si collection profonde soupçonnée, seulement si elle ne retarde pas le chirurgien.
Premières ordonnances
- Infection de plaie : le traitement principal est d'ouvrir et drainer (retrait des points, par l'équipe chirurgicale). Antibiotique en plus si rougeur ou induration > 5 cm du bord, T° > 38,5 °C, FC > 110 ou GB > 12 (IDSA).
- Guide CHLM 2023, doses pour ClCr ≥ 50 :
- Chirurgie propre (membre, tronc) : légère : céfadroxil 1 g PO bid ; modérée à sévère : céfazoline 2 g IV q8h ; 5–7 j.
- Porteur de SARM : TMP-SMX DS 1 co PO bid ou doxycycline 100 mg PO bid ; vancomycine IV (nomogramme) si sévère.
- Paroi abdominale ou plaie gynécologique : amoxicilline-clavulanate 2 g IV q8h × 5 j ; alternative : céfazoline 2 g IV q8h ± métronidazole 500 mg PO/IV q8h.
- Fasciite nécrosante : pipéracilline-tazobactam 3 g IV q6h + clindamycine 900 mg IV q8h + vancomycine (nomogramme), avec la chirurgie d'urgence.
- Éviscération : à jeun, soluté, analgésie IV, antibiotique selon le chirurgien.
- Analgésie, glycémie ; revoir l'anticoagulant si hématome.
Appeler le patron / les soins intensifs si
- Fasciite soupçonnée ou éviscération : chirurgien de garde immédiatement.
- Choc, lactate élevé, confusion : soins intensifs.
- Collection profonde, fuite anastomotique soupçonnée, pus qui sort d'un drain : chirurgien.
- Rougeur qui dépasse le tracé malgré l'antibiotique.
Fiches liées
- Fièvre postopératoire — chronologie selon le jour postopératoire, antibiotiques par foyer.
- Infections de la peau et cellulite — cellulite, abcès, fasciite.
- Plaies, ulcères et brûlures — pansements et soins de plaie.
- Antibiothérapie – guides locaux — choix empiriques et allergies.
- Fièvre chez le patient hospitalisé — démarche générale de la fièvre la nuit.
Références
- Guide d'utilisation des antibiotiques de l'Hôpital Charles-Le Moyne, 7e éd., CISSS de la Montérégie-Centre, mai 2023 : « Infection plaie chirurgicale superficielle » (p. 88), « Infection système digestif nosocomiale » (p. 105), monographies pipéracilline-tazobactam et clindamycine (fasciite).
- Stevens DL et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections — IDSA 2014, recommandations 22–26 : https://spice.unc.edu/wp-content/uploads/2023/05/Infectious-Disease-Society-of-America-2014-Skin-and-Soft-Tissue-recommendations.pdf (consulté le 13 octobre 2026).
- Wound dehiscence — StatPearls, NCBI Bookshelf : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551712/ (consulté le 13 octobre 2026).