Plaies, ulcères et brûlures

• Plaie chronique : plaie qui ne progresse pas vers la guérison malgré des soins adéquats. On la classe guérissable, non guérissable (cause non corrigeable, apport vasculaire insuffisant) ou à guérison compromise selon qu'on peut corriger les facteurs en cause ; suivre des critères mesurables (diminution de la surface).
• À décrire : siège, dimensions (longueur × largeur × profondeur), lit (granulation, fibrine, nécrose), exsudat, bords, peau autour, douleur, odeur.
• Infection : distinguer l'infection superficielle (retard de guérison, exsudat ↑, granulation rouge friable, débris, odeur) de l'infection profonde ou en extension (taille ↑, chaleur, os au sondage, nouvelles zones de bris, érythème/œdème, signes systémiques). Une détérioration ou une guérison lente sans autre cause doit faire penser à l'infection. Pas d'écouvillonnage de routine ; si prélèvement, technique de Levine (ou biopsie tissulaire) après nettoyage.

⚠️ Un contact osseux au stylet (probe-to-bone) fait suspecter une ostéomyélite. Faire une radiographie, une VS/CRP et une IRM au besoin ; la biopsie osseuse est recommandée pour confirmer et guider l'antibiothérapie (≥ 6 semaines).

⚠️ Une plaie atypique ou qui ne guérit pas malgré un traitement adéquat doit être biopsiée. Penser au carcinome spinocellulaire (ulcère de Marjolin), au pyoderma gangrenosum et à la vasculite.

• IPSCB : ≥ 0,8 (jusqu'à 1,2) = compression forte sécuritaire ; 0,5–0,8 = compression réduite seulement, avec avis vasculaire ; < 0,5 = pas de compression, référence vasculaire urgente. Un IPSCB > 1,2–1,3 évoque des artères incompressibles (diabète, IRC) : évaluation spécialisée (p. ex. pression d'orteil) avant de comprimer.

• Prévention : échelle de risque validée (Braden), inspection quotidienne, repositionnement q2–4 h au lit et transfert de poids q15 min au fauteuil, tête du lit ≤ 30° si possible (cisaillement), talons surélevés (coussin en coin plutôt qu'oreiller), surface thérapeutique, dépistage nutritionnel, gestion de l'incontinence.
• Une escarre sèche et stable sur un membre ischémique (talon) ne doit pas être débridée : c'est un pansement biologique.

• Éviter les changements quotidiens (pansement assez absorbant) ; réévaluer chaque semaine avec l'infirmière en soins de plaies.

• Estimer la SCB :
• Règle des 9 chez l'adulte ; chez l'enfant, utiliser la charte de Lund-Browder.
• Pour les petites surfaces : la paume de la main avec les doigts du patient vaut environ 1 % (sans les doigts ≈ 0,5 %). On n'inclut pas les brûlures superficielles (1er degré).
• Réanimation liquidienne si la SCB est ≥ 20 % chez l'adulte (enfant : protocole pédiatrique) :
• Lactate Ringer 2 mL × kg × % SCB sur 24 h (formule consensus ABA/ABLS) : la moitié dans les 8 premières heures (à compter du moment de la brûlure), l'autre moitié dans les 16 h suivantes. L'ancienne formule de Parkland (4 mL) favorise la surréanimation.
• Titrer selon la diurèse : 0,5 mL/kg/h chez l'adulte (pas de monitorage invasif de routine).
• Albumine à considérer dans les 24 premières heures (grandes SCB) ou si la réanimation se détériore malgré ↑ des cristalloïdes ; pas de plasma ni de vitamine C à haute dose de routine.

⚠️ Mis à jour (lignes directrices de l'American Burn Association, résumé AFP 2025) : la réanimation des brûlés adultes ≥ 20 % SCB débute à 2 mL/kg/% SCB plutôt qu'à 4 mL (Parkland), titrée à une diurèse de 0,5 mL/kg/h.

⚠️ Voies respiratoires : brûlure faciale, poils brûlés, suie, voix rauque, stridor ou incendie en espace clos font suspecter une inhalation. On envisage alors une intubation précoce. Doser la carboxyhémoglobine et, en cas d'acidose lactique inexpliquée, penser au cyanure (avis du Centre antipoison). Toute inhalation soupçonnée justifie un contact avec le centre de grands brûlés.

• Centre de grands brûlés (critères ABA 2022, consultation immédiate et transfert à considérer) : partielle ≥ 10 % SCB, pleine épaisseur (toute taille), brûlure partielle profonde ou pleine épaisseur du visage, des mains, des pieds, des organes génitaux, du périnée ou d'une articulation, inhalation soupçonnée, toute brûlure chimique, électrique haut voltage (≥ 1 000 V) ou foudre, comorbidités ou trauma associé, douleur mal contrôlée. Consultation : partielle < 10 %, toute brûlure possiblement profonde, électrique bas voltage. Enfant : référence souvent utile (douleur, pansements, soupçon de maltraitance).
• Brûlure mineure : refroidir à l'eau courante fraîche (8–25 °C) au moins 20 min, idéalement dans les 30 min (bénéfice possible jusqu'à 3 h) ; pas de glace ; nettoyer, débrider les phlyctènes > 6 mm, sur une articulation ou prêtes à se rompre ; milieu humide protégé (mousse argentique, interface ou antimicrobien topique) ; analgésie ; tétanos à vérifier (partielle ou pleine épaisseur) ; pas d'antibiotique prophylactique ; revoir en 24–72 h (une brûlure partielle superficielle peut s'approfondir en 48 h).
• La sulfadiazine d'argent (Flamazine) peut ralentir la guérison (et n'a pas démontré de prévention des infections) : préférer les pansements modernes.

• On ne comprime jamais une plaie sans avoir mesuré l'IPSCB.
• Pour l'abcès et la lacération, voir la fiche de mini-chirurgie : incision et drainage. L'antibiotique est d'appoint seulement s'il y a une cellulite ou des facteurs de risque.
• Brûlure circonférentielle d'un membre ou du thorax : surveiller le syndrome compartimentaire et la nécessité d'une escarrotomie.
• Une brûlure dont l'histoire ne concorde pas avec les lésions chez un enfant ou une personne vulnérable (« en gant », « en chaussette », contours nets) doit faire penser à la maltraitance.

• Carcinome spinocellulaire

• Norton L, Parslow N, Johnston D et coll. Best Practice Recommendations for the Prevention and Management of Pressure Injuries. Wounds Canada, 2017. woundscanada.ca
• Team V, Gethin G, Ivory JD et coll. Ankle Brachial Pressure Index and compression application: review summary. Wound Practice and Research 2019;27(2):74-7. doi:10.33235/wpr.27.2.74-77. cambridgemedia.com.au
• National Wound Care Strategy Programme (NHS England). Leg Ulcer Recommendations — summary. 2023. rcn.org.uk
• Lanham JS, Nelson NK, Hendren B, Jordan TS. Outpatient burn care: prevention and treatment. Am Fam Physician 2020;101(8):463-70. aafp.org
• Nelson M. Resuscitation of patients with burns: guidelines from the American Burn Association. Am Fam Physician 2025;112(2):219-20. aafp.org
• Vanderbilt University Medical Center. Adult burn fluid resuscitation protocol (2 mL × kg × % SCB, formule consensus ABLS). 2019. vumc.org
• American Burn Association. Burn center referral guidelines (2022), reproduits par l'University of Mississippi Medical Center
• GUO Pied diabétique infecté (INESSS)
• Tableau des pansements (TOPMU, 2019)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : cours de Patry (2024), Giard (plaies chroniques), Godin (mini-chirurgie).