Dr H. HospitalisteEn bref : Le moment d'apparition est l'indice le plus utile. Une fièvre dans les 48 premières heures est le plus souvent inflammatoire (réponse cytokinique à la chirurgie) et se résout seule. Les infections surviennent surtout après le 3e jour : urinaire, pneumonie, puis plaie et abcès. Il faut toujours écarter les urgences précoces : fasciite nécrosante, fuite anastomotique, aspiration, hyperthermie maligne, réaction transfusionnelle, sevrage. On fait un bilan ciblé par l'anamnèse et l'examen, et non un bilan « réflexe ».
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Douleur disproportionnée, plaie bronzée ou crépitante : fasciite nécrosante (urgence chirurgicale).
- Tachycardie inexpliquée après chirurgie abdominale : fuite anastomotique.
- ↑ ETCO₂, rigidité, hyperkaliémie après halogénés ou succinylcholine : hyperthermie maligne.
- Hypotension réfractaire chez un patient sous corticostéroïdes chroniques : insuffisance surrénalienne.
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Instabilité ou sepsis. ✅ À faire maintenant
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Jour postopératoire : < 48 h souvent inflammatoire ; J3–7 urine, poumon, cathéters, TVP/EP ; > 7 j plaie, abcès, C. difficile.
- Ouvrir le pansement ; examiner poumons, cœur, abdomen, sites de cathéters, mollets, articulations, sinus, parotides.
- Bilan ciblé : FSC, créatinine, lactate si sepsis, 2 paires d'hémocultures, urine (sonde changée), RX pulmonaire.
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TDM abdominale si chirurgie abdominale avec fièvre après J4 ; écho Doppler si œdème unilatéral. 💊 Premières ordonnances
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Sepsis : antibiotiques empiriques < 1 h ; contrôle de la source (drainage, retrait des cathéters).
- Plaie, chirurgie propre : céfadroxil 1 g PO BID si légère ; céfazoline 2 g IV q8h si modérée à sévère. Paroi abdominale ou gynécologique : amoxicilline-clavulanate 2 g IV q8h (CHLM).
- Pneumonie nosocomiale : ceftriaxone 2 g IV q24h ; risque de multirésistance : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h.
- C. difficile : vancomycine 125 mg PO QID × 10 j (ou fidaxomicine 200 mg PO BID × 10 j).
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Hyperthermie maligne : dantrolène 2,5 mg/kg IV, à répéter (max cumulatif 10 mg/kg). Crise surrénalienne : hydrocortisone 100 mg IV. 📞 Appeler / référer si
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Chirurgien STAT : fasciite nécrosante, fuite ou perforation, abcès à drainer.
- Soins intensifs : sepsis instable, hyperthermie maligne.
🔗 Ressources et raisonnement
Chronologie
| Délai | Causes principales | Commentaires |
|---|---|---|
| Peropératoire ou < 24 h | Réaction à un médicament ou à une transfusion, hyperthermie maligne, infection préexistante, inflammation | Fasciite nécrosante (streptocoque du groupe A, Clostridium) : douleur disproportionnée, plaie bronzée ou crépitante. C'est une urgence chirurgicale |
| Jours 1–2 (aiguë) | Inflammation postopératoire, aspiration, sevrage d'alcool, insuffisance surrénalienne, goutte, thyrotoxicose | ⚠️ L'atélectasie ne cause pas de fièvre de façon démontrée : ne pas s'en contenter |
| Jours 3–7 (subaiguë) | Infection urinaire (sonde), pneumonie nosocomiale, infection de cathéter IV, TVP/EP, fuite anastomotique, C. difficile | Le pic des infections du site opératoire se situe vers les jours 5–7 |
| > 1 semaine (tardive) | Infection du site opératoire, abcès intra-abdominal, C. difficile, fièvre médicamenteuse, TVP/EP, infection de matériel | Cholécystite alithiasique chez le patient critique |
| > 1 mois | Infection de prothèse, endocardite, ostéomyélite, infection virale transfusionnelle | — |
💡 Moyen mnémotechnique classique, les « 5 W » : Wind (poumon, J1–2), Water (urine, J3–5), Wound (plaie, J5–7), Walking (TVP/EP, J5+), Wonder drugs (médicaments, à tout moment). Correction : le Wind précoce est surtout l'aspiration ou la pneumonie, et non l'atélectasie.
Diagnostic différentiel
| Infectieux | Non infectieux |
|---|---|
| Infection du site opératoire (superficielle, profonde, organe ou espace) | Inflammation du site sans infection, hématome, sérome, réaction aux sutures |
| Pneumonie (aspiration, acquise sous ventilateur) | TVP, EP (thrombotique ou graisseuse) |
| Infection urinaire (surtout avec sonde) | Médicaments : β-lactamines, sulfamides, anticonvulsivants, héparine ; syndrome sérotoninergique ou malin |
| Infection liée au cathéter IV (ou thrombophlébite) | Sevrage d'alcool, de benzodiazépines ou d'opioïdes |
| C. difficile | Réaction transfusionnelle |
| Abcès intra-abdominal, fuite anastomotique | Goutte ou pseudogoutte |
| Cholécystite alithiasique | Pancréatite |
| Sinusite (sonde nasogastrique), otite, parotidite | IM, AVC, HSA, ischémie mésentérique |
| Méningite (neurochirurgie) | Insuffisance surrénalienne, thyrotoxicose |
| Infection de matériel ou de prothèse, endocardite, ostéomyélite | Rejet de greffe, fièvre néoplasique |
Évaluation
- Dossier :
- contexte préopératoire, type de chirurgie (urgente ou élective, contaminée), complications peropératoires ;
- transfusions ;
- dates d'installation des cathéters et sondes ;
- médicaments récents (nouvel antibiotique, héparine) ; allergies ;
- consommation d'alcool et de benzodiazépines.
- Infirmières : expectorations, diarrhée, plaie, peau, températures non inscrites, tendance de la fièvre sur 24 h.
- Examen :
- plaie (ouvrir le pansement) ;
- poumons ;
- cœur (nouveau souffle) ;
- abdomen (distension, défense) ;
- sites de cathéters ;
- mollets ;
- articulations ;
- peau (éruption, ecchymoses) ;
- sinus et parotides ;
- état mental.
- Bilan selon les trouvailles (pas systématique dans les 48 premières heures si le patient va bien) :
- FSC avec différentielle, créatinine, lactate si sepsis ;
- 2 paires d'hémocultures, dont une par le cathéter central s'il y en a un ;
- analyse et culture d'urine (si la sonde est en place depuis plus de 2 semaines et encore nécessaire, la changer avant la culture et l'antibiotique) ;
- expectorations, RX pulmonaire ;
- culture de plaie (profonde, pas un écouvillon superficiel) ;
- C. difficile si ≥ 3 selles liquides par 24 h ;
- TDM abdominale si chirurgie abdominale avec fièvre après le jour 4 ou signes abdominaux ;
- écho Doppler si œdème unilatéral ; angio-TDM si suspicion d'EP ;
- bilan hépatique et lipase selon le contexte.
Prise en charge
- Contrôle de la source avant tout :
- ouvrir et drainer une plaie infectée ;
- drainage percutané d'un abcès ;
- retirer les cathéters et sondes inutiles ou suspects ;
- réintervention en cas de fuite.
- Antibiothérapie empirique selon le guide CHLM (à ajuster selon les cultures) :
| Infection | 1er choix | Autre option |
|---|---|---|
| Infection du site opératoire superficielle, chirurgie propre | Légère : céfadroxil 1 g PO BID ; modérée à sévère : céfazoline 2 g IV q8h ; 5–7 j | Ceftriaxone 2 g IV q24h, vancomycine (nomogramme) ou clindamycine 900 mg IV q8h. Porteur de SARM : TMP-SMX DS 1 co PO BID ou doxycycline 100 mg PO BID (vancomycine si sévère) |
| Infection de plaie de la paroi abdominale ou gynécologique (propre-contaminée) | Amoxicilline-clavulanate 2 g IV q8h × 5 j ; relais 875 mg PO BID | Céfazoline 2 g IV q8h ± métronidazole 500 mg IV/PO q8h, ou moxifloxacine 400 mg IV q24h |
| Complication postopératoire profonde (abcès) | Drainage + pipéracilline-tazobactam 4 g IV q8h (ou 3 g IV q6h) | Méropénem 1 g IV q8h |
| Pneumonie nosocomiale non sévère, sans facteur de risque de bactérie multirésistante | Ceftriaxone 2 g IV q24h × 5–7 j (+ vancomycine si colonisé à SARM) | Moxifloxacine 400 mg ou lévofloxacine 750 mg PO/IV die |
| Pneumonie nosocomiale avec risque de multirésistance (hospitalisation ≥ 5 j, antibiotique < 90 j, colonisation à entérobactéries multirésistantes) | Pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h × 7 j (+ vancomycine si colonisé à SARM) | Céfépime 2 g IV q8h, méropénem 1 g IV q8h ou lévofloxacine 750 mg IV q24h |
| Aspiration nosocomiale sans facteur de risque de multirésistance | Amoxicilline-clavulanate 2 g IV q8h × 5–7 j | Ceftriaxone 2 g IV q24h ou lévofloxacine 750 mg PO die. Avec facteurs de risque : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h. Une pneumonite chimique (plus fréquente) n'exige pas d'antibiotique |
| Infection urinaire sur sonde | Retirer la sonde ou la changer (si > 2 semaines) ; antibiotique selon la culture, ≤ 7 j si réponse rapide, 10–14 j si réponse lente | — |
| C. difficile | Vancomycine 125 mg PO QID × 10 j ou fidaxomicine 200 mg PO BID × 10 j | Cesser ou réévaluer les antibiotiques et l'IPP ; cesser les laxatifs, éviter les antipéristaltiques |
⚠️ Mis à jour (guide CHLM, 2023) : l'infection superficielle de plaie en chirurgie propre se traite par céfadroxil 1 g PO BID si elle est légère (céfazoline IV si modérée à sévère) ; l'infection de plaie abdominale ou gynécologique, par amoxicilline-clavulanate 2 g IV q8h en 1er choix (céfazoline ± métronidazole en alternative).
- Doses à ajuster selon la fonction rénale. Pour la vancomycine, suivre le nomogramme du CHLM.
- Antipyrétiques : pour le confort seulement. Ils masquent la courbe thermique ; noter l'heure des doses.
Algorithme
Pièges et perles
- Fièvre précoce + patient qui va bien : pas de cultures ni de RX systématiques. Examen de la plaie et observation. Les « bilans de fièvre » réflexes génèrent des faux positifs (bactériurie asymptomatique sur sonde) et des antibiotiques inutiles.
- Fièvre précoce + douleur hors de proportion ou instabilité : fasciite nécrosante, fuite ou perforation, jusqu'à preuve du contraire.
- Tachycardie inexpliquée + fièvre après une chirurgie abdominale : fuite anastomotique, même si l'abdomen est peu parlant (personne âgée, sous opioïdes).
- Hyperthermie maligne : ↑ ETCO₂, rigidité, hyperthermie, hyperkaliémie peu après des halogénés ou de la succinylcholine. Traitement : dantrolène 2,5 mg/kg IV en bolus, à répéter jusqu'à résolution (dose cumulative habituelle maximale 10 mg/kg).
- Insuffisance surrénalienne : hypotension réfractaire et fièvre chez un patient sous corticostéroïdes chroniques non couvert en péri-opératoire. Donner l'hydrocortisone 100 mg IV, puis 200 mg/24 h (perfusion ou 50 mg IV q6h).
- Fièvre médicamenteuse : le patient a l'air « trop bien pour sa fièvre », avec bradycardie relative, éosinophilie ou éruption. Elle disparaît 48 à 72 h après l'arrêt du médicament.
- Une bactériurie asymptomatique sur sonde ne se traite pas.
Références
- Guide d'utilisation des antibiotiques de l'Hôpital Charles-Le Moyne (CHLM), 7e éd., CISSS de la Montérégie-Centre, mai 2023 (document local) : « Infection peau et tissus mous » (p. 88), « Infection système digestif nosocomiale » (p. 105), « Pneumonie nosocomiale (PAH) » (p. 113-114), « Infection génitale haute », « Utilisation des antibiotiques et Clostridioides difficile » (p. 28-30).
- Guide d'usage optimal : Infection à Clostridioides difficile. INESSS, mars 2025 (résumé local).
- Mavros MN, Velmahos GC, Falagas ME. Atelectasis as a cause of postoperative fever: where is the clinical evidence? Chest. 2011;140(2):418-424 (résumé consulté : The Hospitalist, « Literature: latest research you need to know »).
- Clarke K, Hall CL, Wiley Z et coll. Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Adults: Diagnosis, Treatment, and Prevention. J Hosp Med. 2020;15(9):552-556. doi:10.12788/jhm.3292 (d'après IDSA 2009, Hooton et coll., Clin Infect Dis 2010;50:625-663).
- Dantrolene – Regional Adult Parenteral Drug Monograph. Southern Health–Santé Sud (Manitoba), révisée janvier 2024.
- Bornstein SR et coll. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. doi:10.1210/jc.2015-1710.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Fièvre post opératoire ».