Dr H. Hospitaliste

Au chevet › Appels de garde

Douleur non contrôlée

Appel de garde

💊 Doses / traitement

En bref : Le danger est de traiter un chiffre sans chercher la cause (SCA, ischémie, syndrome des loges, fuite anastomotique, globe) ou de surdoser un patient à risque. Première action : évaluer la cause et la sédation (POSS) avant d'ajouter un opioïde ; la naloxone doit être disponible.

Au téléphone

  • SV complets, SpO₂, niveau de sédation (POSS) ; site, début, caractère : douleur nouvelle ou qui change ?
  • Opioïdes et doses des dernières 24 h (régulier + PRN réellement donnés) ; naïf ou tolérant ; TAO (méthadone, buprénorphine).
  • Benzodiazépines, gabapentinoïdes ; âge, apnée du sommeil, IRC, cirrhose ; dernière miction et selles ; niveau de soins.
  • Ordres immédiats : si POSS 3 ou plus, ne pas redonner d'opioïde ; SV et sédation rapprochés ; naloxone au chevet ; échographie vésicale si doute de globe ; acétaminophène régulier s'il n'est pas prescrit.

Au chevet — 5 premières minutes

  • A/B : FR, SpO₂ (l'O₂ masque l'hypoventilation), myosis.
  • C : TA, FC, pouls distaux, ECG si douleur thoracique.
  • D : POSS, délirium, myoclonies (neurotoxicité).
  • E : examen du site (plaie, membre tendu ou froid, abdomen), globe vésical, fécalome ; PAINAD si non communicant.

Causes à ne pas manquer

Cause Indices Test rapide
Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique, diaphorèse ECG, troponine
Syndrome des loges, ischémie de membre Douleur disproportionnée, membre tendu ou froid Examen, pouls
Fuite anastomotique, perforation Hausse soudaine des besoins après chirurgie abdominale Examen, TDM
Rétention urinaire, fécalome Agitation, globe, constipation sous opioïde Échographie vésicale, toucher rectal
Fracture après chute Chute récente, déformation Radiographie
Hyperalgésie ou neurotoxicité aux opioïdes Douleur diffuse qui augmente avec la dose, myoclonies Revue des doses, créatinine
Sevrage (TAO interrompu) Dose de méthadone ou buprénorphine manquée COWS, pharmacie

Examens

  • Selon la cause soupçonnée : ECG et troponine, FSC, créatinine, lactate, imagerie ciblée.
  • Sous méthadone : ECG (QTc). Valider la dose de TAO auprès de la pharmacie ou du DSQ.

Premières ordonnances

  • Base : acétaminophène 650–1000 mg PO q6h régulier (max 4 g/j ; 3 g/j si âgé ou fragile ; ≤ 2 g/j si cirrhose) (Analgésie).
  • AINS si possible : ibuprofène 400 mg PO q6–8h avec repas (DFGe ≥ 30, pas d'IC, d'ulcère ni de saignement).
  • Naïf : hydromorphone 1–2 mg PO q4h PRN (âgé : 0,5 mg) ou morphine 5–10 mg PO q4h PRN (éviter si DFGe < 30) ; un seul opioïde PRN.
  • Tolérant ou TAO : maintenir la base, PRN de 10–20 % de la dose quotidienne ; fractionner méthadone ou buprénorphine ; éviter les agonistes-antagonistes (Trouble d'usage).
  • PRN utilisé ≥ 3–4 fois/j : passer en régulier + PRN de 10 % (Conversions).
  • Laxatif d'emblée : sennosides 8,6–17,2 mg HS ± PEG 3350 17 g die.
  • POSS 4 ou FR basse : naloxone 0,04–0,1 mg IV q2–3 min, titrée sur la respiration ; arrêt respiratoire : 0,4 mg IV/IM.

Appeler le patron / les soins intensifs si

  • Cause chirurgicale ou vasculaire suspectée (syndrome des loges, ischémie, fuite) : chirurgien et patron.
  • Dépression respiratoire nécessitant de la naloxone répétée ou une perfusion.
  • Douleur réfractaire ou tolérance (kétamine, ACP, bloc) : anesthésie ou équipe de la douleur selon le protocole local ; médecine des toxicomanies si TAO.

Fiches liées