Douleur chez les personnes avec trouble d'usage

• Appeler la pharmacie communautaire (et le DSQ) : molécule, dose, date et heure de la dernière dose servie, doses emportées (carries), prescripteur. Ne jamais se fier seulement à la dose déclarée.
• Doses manquées :
• La tolérance diminue rapidement après une interruption : la reprise se sécurise selon le nombre de doses manquées. Le guide CMQ-OPQ-OIIQ (2022) contient des tableaux de gestion des jours manqués pour la méthadone (annexe IV) et la buprénorphine-naloxone (annexe III) ; les appliquer avec le prescripteur et le pharmacien.
• Buprénorphine : après plusieurs jours sans dose, une réinduction peut être nécessaire (risque de sevrage précipité s'il prend d'autres opioïdes).
• Autres substances : alcool (sevrage, CIWA), benzodiazépines, stimulants, cannabis. Dépistage urinaire avec le consentement et dans un but clinique, pas punitif.
• ECG (QTc) si méthadone, surtout avec d'autres médicaments allongeant le QT.
• Évaluer la douleur comme chez tout patient (cause, intensité, fonction). Croire la douleur rapportée ; viser la fonction (mobiliser, tousser, dormir) plutôt qu'un score de 0.

Principes communs

• Ne pas interrompre le TAO (le TAO doit être poursuivi pendant l'hospitalisation, sauf contre-indication — CMQ-OPQ-OIIQ 2022) : l'arrêt cause sevrage, douleur accrue, départ contre avis médical et rechute (risque de surdose au congé).
• La dose de base du TAO ne traite pas la douleur aiguë : elle couvre la dépendance. L'analgésie s'ajoute par-dessus.
• Analgésie multimodale systématique :
• Acétaminophène 650–1000 mg PO q6h (max 4 g/j ; maximum réduit si hépatopathie ou ≥ 3 consommations d'alcool/j).
• AINS si pas de contre-indication (p. ex. naproxène 500 mg PO bid ; kétorolac 10–30 mg IM q4–6h, max 120 mg/j, parentéral ≤ 2 j et total ≤ 5 j ; âgé : 10 mg, max 60 mg/j ; CI si ClCr < 30).
• Anesthésie régionale (bloc nerveux, péridurale) : à privilégier.
• Adjuvants : gabapentinoïdes (prudence avec les opioïdes : sédation), kétamine à faible dose (protocole local ; en urgence et soins critiques, CA Bridge propose 0,3 mg/kg IV en 15 min puis 0,3–1 mg/kg/h), lidocaïne IV, clonidine, dexmédétomidine aux soins intensifs.
• Mesures non pharmacologiques : glace, chaleur, positionnement, gestion de l'anxiété.
• Tramadol : peu utile (c'est un opioïde, d'effet faible sous buprénorphine) ; attention au seuil convulsif et au syndrome sérotoninergique.
• À éviter : agonistes-antagonistes (nalbuphine, butorphanol, pentazocine) : ils précipitent un sevrage chez le patient sous méthadone ou opioïdes.

Patient sous méthadone

• Maintenir la dose quotidienne validée ; la diviser en 3 ou 4 prises pour profiter de son effet analgésique, plus court que son effet sur le sevrage (ASRA 2016).
• Ajouter un opioïde à courte action (hydromorphone, fentanyl IV en urgence ou en périopératoire). Les doses nécessaires sont plus élevées qu'habituellement ; titrer selon l'effet et la sédation.
• On peut augmenter temporairement la dose de méthadone, en coordination avec le prescripteur.
• Patient strictement NPO : méthadone IV à 50–75 % de la dose PO habituelle, divisée en 2–4 doses/j (p. ex. 60 mg PO die → 15 mg IV bid ou 10 mg IV tid), avec avis de la pharmacie ; surveiller le QTc.

Patient sous buprénorphine (Suboxone, Sublocade)

• Maintenir la buprénorphine, y compris en périopératoire.
• Fractionner la dose quotidienne q4–8h (p. ex. 16 mg die → 4 mg SL qid). Des doses SL supplémentaires peuvent être données (jusqu'à q2h selon CA Bridge, qui ne décrit pas de plafond analgésique clair), en coordination avec le prescripteur.
• Si insuffisant, ajouter un agoniste complet à haute affinité (hydromorphone, fentanyl, sufentanil) : il agit malgré la buprénorphine, à doses plus élevées, sans précipiter de sevrage.
• Sublocade (injection mensuelle) : ne peut être fractionné ; ajouter un agoniste complet (± buprénorphine SL) avec le prescripteur.

⚠️ Mis à jour (CA Bridge, 2019) : on ne cesse plus la buprénorphine avant une chirurgie ; on poursuit la dose d'entretien (dose du matin le jour de l'intervention), on peut la fractionner et on évite les jeûnes inutiles. L'arrêt expose à la rechute et à la surdose.

Patient sous naltrexone

• PO : cesser 72 h avant une chirurgie élective. Forme injectable à action prolongée : cesser environ 1 mois avant, si possible.
• En urgence : analgésie multimodale et régionale. Des opioïdes à haute dose ne se donnent qu'en milieu surveillé (risque de dépression respiratoire quand le blocage diminue).

Patient avec TUO actif, sans TAO

• Traiter le sevrage (score COWS) : c'est aussi traiter la douleur.
• Offrir de débuter un TAO pendant l'hospitalisation : buprénorphine (induction standard en sevrage objectivé par la COWS, ou induction à faibles doses sans phase de sevrage), méthadone, ou morphine orale à libération lente une fois par jour (Kadian) selon les ressources locales. Traiter seulement les symptômes de sevrage, sans TAO, augmente le risque de surdose.
• Opioïdes pour la douleur aiguë à doses ajustées à la tolérance (souvent bien plus élevées) ; réévaluer fréquemment.
• Approche de réduction des méfaits : matériel stérile, pas de jugement, consultation en médecine des toxicomanies.

flowchart TD
  A["Douleur aiguë chez une personne<br/>avec trouble d'usage des opioïdes"] --> B["Valider le TAO avec la pharmacie<br/>dose, dernière dose, prescripteur"]
  B --> C["Méthadone"]
  B --> D["Buprénorphine-naloxone"]
  B --> E["Naltrexone"]
  B --> F["Aucun TAO"]
  C --> G["Maintenir la dose de base<br/>et la fractionner tid-qid<br/>+ analgésie multimodale"]
  D --> H["Maintenir et fractionner<br/>q6-8h ; doses supplémentaires<br/>au besoin"]
  G --> I["Douleur non contrôlée :<br/>opioïde court à haute affinité<br/>hydromorphone, fentanyl<br/>à dose plus élevée"]
  H --> I
  E --> J["Multimodal, anesthésie régionale ;<br/>chirurgie élective : cesser<br/>la naltrexone PO 72 h avant"]
  F --> K["Traiter le sevrage, offrir<br/>de débuter un TAO à l'hôpital<br/>+ analgésie multimodale"]
  I --> L["Réévaluer tôt ; retirer l'opioïde<br/>court dès que la douleur aiguë cède"]
  K --> L
  L --> M["Congé : prescripteur TAO<br/>et pharmacie avisés,<br/>naloxone, petite quantité"]

• Retirer les opioïdes à courte action dès la fin de la douleur aiguë ; revenir à la dose de base du TAO, fractionnée ou non.
• Au congé :
• Aviser le prescripteur du TAO et la pharmacie : dose et heure de la dernière dose donnée à l'hôpital (éviter une double dose le jour du congé) ; vérifier que l'ordonnance de TAO est toujours valide pour éviter une interruption.
• Analgésique opioïde en petite quantité, idéalement servi avec le TAO (dispensation quotidienne), avec date d'arrêt.
• Trousse de naloxone et enseignement (à offrir à tous les patients atteints de TUO).
• Rendez-vous de suivi rapproché.
• Consultation en médecine des toxicomanies (service local) : utile dès l'admission.

• La tolérance croisée et l'hyperalgésie expliquent des besoins plus élevés : ce n'est pas de la « recherche de drogue ».
• Pas de benzodiazépines ou d'autres sédatifs en même temps sans surveillance (risque de dépression respiratoire).
• Les patients ont souvent peur d'être sous-traités ou de perdre leur TAO : expliquer le plan dès l'admission diminue les conflits et les départs contre avis.
• Chez les patients en rémission (avec ou sans TAO), discuter avec eux du choix des analgésiques et du risque de rechute ; certains préfèrent éviter les opioïdes.
• Trouble lié à l'alcool : réduire la dose maximale d'acétaminophène, prudence avec les AINS (saignement digestif) ; la gabapentine aide le sevrage et la douleur.

• Collège des médecins du Québec, Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, Ordre des pharmaciens du Québec. Le traitement du trouble lié à l'utilisation d'opioïdes (TUO). Mars 2020, mise à jour juin 2022 — https://www.opq.org/wp-content/uploads/2020/03/20220525-fr-traitement-trouble-utilisation-opioides-tuo-1.pdf (TAO poursuivi à l'hospitalisation, validation avec le pharmacien communautaire, tableaux des jours manqués en annexes III–IV, naloxone pour tous, continuité au congé).
• CA Bridge. Acute Pain Management in Patients on Buprenorphine (Bup) Treatment for Opioid Use Disorder — ED and Critical Care protocol. Novembre 2019 — https://www.acep.org/siteassets/sites/acep/media/equal-documents/ca-bridge---protocol---acute-pain-and-bup---ed-and-critical-care---nov-2019.pdf
• Badiola IJ, Bell R. Perioperative Challenges of Opioid Maintenance Therapy. ASRA News. 2016;16(1) — https://asra.com/guidelines-articles/original-articles/article-item/legacy-b-blog-posts/2019/08/06/perioperative-challenges-of-opioid-maintenance-therapy (méthadone tid–qid pour l'analgésie, buprénorphine fractionnée q6h).
• Perioperative Management of Non-Pregnant Patients on Maintenance Therapy for Opioid Dependence (guide hospitalier, 2012, révisé février 2017) — https://www.addictiontraining.org/documents/resources/35_CURRENT_PerioperativeOpioidDependenceGuideline_2.8.17.pdf (naltrexone PO cessée 72 h avant, forme dépôt 1 mois ; méthadone IV 50–75 % de la dose PO en 2–4 doses).
• Pfizer Canada. Monographie de produit — Ketorolac Tromethamine Injection USP 30 mg/mL. Révision 2025-03-07 — https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00078804.PDF
• JAMP Pharma. Monographie de produit — JAMP Naproxen. Révision 2026-06-01 — https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00084895.PDF
• Santé Canada. Parlons de l'acétaminophène. 2016 — https://www.healthycanadians.gc.ca/publications/drugs-products-medicaments-produits/let-s-talk-acetaminophen-parlons-acetaminophene/alt/pub-eng.pdf