Symptômes complexes, douleur et nausées en fin de vie

En bref : On cherche d'abord une cause réversible : constipation, occlusion, hypercalcémie, urémie, médicaments, hypertension intracrânienne, anxiété. On choisit l'antiémétique selon le mécanisme ; halopéridol et métoclopramide sont les choix de base. Les douleurs complexes (neuropathiques, incidentes, osseuses, hyperalgésie) demandent des coanalgésiques et parfois une rotation d'opioïde avec une réduction de 25 à 50 %. On garde des PRN prescrits pour chaque symptôme et on réévalue au moins chaque jour.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Vomissements fécaloïdes, distension : occlusion intestinale.
Céphalée matinale, signes neurologiques : hypertension intracrânienne.
Myoclonies, délirium, hallucinations, douleur qui augmente avec la dose : neurotoxicité ou hyperalgésie aux opioïdes.
Hémorragie massive, détresse respiratoire ou douleur subite : protocole de détresse. ✅ À faire maintenant
Chercher les causes réversibles : fécalome (toucher rectal), hypercalcémie, urémie, médicaments, muguet.
Examen abdominal, neurologique, muqueuses.
Si compatible avec les objectifs : créatinine, calcium corrigé, électrolytes, glycémie, bilan hépatique ; RX abdomen si occlusion.
Identifier le mécanisme des nausées et le type de douleur ; réévaluer au moins die. 💊 Premières ordonnances
Halopéridol 0,5–1 mg PO/SC q4h PRN (cause chimique ou métabolique).
Métoclopramide 10 mg PO/SC avant les repas et HS (gastroparésie ; pas si occlusion complète).
HTIC : dexaméthasone 8–16 mg/j.
Occlusion : dexaméthasone, octréotide 100 µg SC q8h, butylbromure d'hyoscine 10–20 mg SC q4–6h.
Réfractaire : méthotriméprazine 2,5–5 mg q8h ou olanzapine 2,5–5 mg HS.
Percée : entredose = 10 % de la dose quotidienne d'opioïde, q1h PRN.
Neuropathique : gabapentine 100–300 mg HS.
Rotation : réduire de 25 à 50 % ; laxatif avec tout opioïde. 📞 Appeler / référer si
Douleur ou nausées réfractaires, hyperalgésie, méthadone : équipe de soins palliatifs.
Douleur osseuse métastatique : radio-oncologie (8 Gy).
Occlusion maligne réfractaire : SNG ou gastrostomie de décharge.

🔗 Ressources et raisonnement

📘 Protocoles INESSS — Soins palliatifs – nausées et vomissements · INESSS — Soins palliatifs – détresse aiguë

Nausées et vomissements

Évaluation

Anamnèse : moment, lien avec les repas ou le mouvement, vomissements en jet ou fécaloïdes, dernières selles, céphalée matinale, médicaments récents (opioïdes, ISRS, AINS, fer, digoxine, antibiotiques, chimiothérapie).
Examen : abdomen (distension, bruits), toucher rectal (fécalome), muqueuses, signes neurologiques, muguet oral.
Bilan si compatible avec les objectifs : créatinine, calcium corrigé, électrolytes, glycémie, bilan hépatique, taux de digoxine. Radiographie de l'abdomen si occlusion soupçonnée.

Mécanismes et choix de l'antiémétique

Mécanisme	Causes	Traitement préférentiel
Zone gâchette chémoréceptrice (D2, 5-HT3, NK1)	Opioïdes, digoxine, urémie, hypercalcémie, sepsis, chimiothérapie	Halopéridol, métoclopramide, olanzapine ; ondansétron (chimiothérapie, radiothérapie)
Gastro-intestinal ou vagal	Gastroparésie, constipation, distension, irritation (AINS, sang), occlusion	Métoclopramide ou dompéridone (si pas d'occlusion complète) ; dexaméthasone, octréotide, butylbromure d'hyoscine (occlusion)
Vestibulaire (H1, ACh)	Mouvement, opioïdes, lésion cérébelleuse	Dimenhydrinate, scopolamine timbre, méclizine
Hypertension intracrânienne	Métastases cérébrales, tumeur primaire	Dexaméthasone 8–16 mg/j ± halopéridol
Cortical	Anxiété, nausées anticipatoires, douleur, odeurs	Lorazépam, approche cognitive, antidépresseur, cannabinoïdes
Multifactoriel ou réfractaire	—	Méthotriméprazine ou olanzapine (large spectre)

Doses usuelles (adulte, à réduire chez la personne âgée fragile)

Médicament	Dose	Voies	Effets indésirables
Halopéridol	0,5–1 mg q4h PRN ; régulier 0,5–2 mg BID (jusqu'à 5 mg/j, rarement plus)	PO, SC, IV	SEP, QT. Éviter dans Parkinson
Métoclopramide	10 mg q6h (avant repas et HS), jusqu'à 60 mg/j ; perfusion SC possible	PO, SC, IV	Akathisie, SEP. CI : occlusion complète
Dompéridone	10 mg TID (max 30 mg/j)	PO	QT (Santé Canada : max 30 mg/j)
Méthotriméprazine	2,5–5 mg q8h ou HS, jusqu'à 25 mg/j pour les nausées	PO, SC	Sédation, hypotension
Olanzapine	2,5–5 mg HS (max 10 mg)	PO, SL (Zydis)	Sédation
Prochlorpérazine	5–10 mg q6–8h	PO, IR, IV	SEP
Dimenhydrinate	25–50 mg q4–6h (max 400 mg/j ; 200 mg/j chez l'aîné)	PO, IR, SC, IV	Délirium, rétention
Scopolamine	Timbre 1,5 mg q72h	Transdermique	Délirium, rétention, glaucome
Ondansétron	4–8 mg q8–12h (max 16–24 mg/j)	PO, IV	Constipation, céphalée, QT
Dexaméthasone	4–16 mg/j le matin (± midi)	PO, SC, IV	Insomnie, hyperglycémie, délirium, candidose
Octréotide	100 µg SC q8h, jusqu'à 600 µg/j (perfusion SC possible)	SC, IV	Coût
Butylbromure d'hyoscine	10–20 mg SC q4–6h, jusqu'à 120 mg/j	SC	Sécheresse, rétention
Lorazépam	0,5–1 mg q4–6h PRN	SL, PO, SC	Sédation
Nabilone	0,5–1 mg BID	PO	Étourdissements, dysphorie

Protocole médical national de l'INESSS (infirmière, soins palliatifs) : halopéridol 0,5–1 mg PO/SC q4h PRN × 48 h (max 4 mg/j) ; sinon dimenhydrinate 25–50 mg q4h PRN. Contre-indications à l'halopéridol : Parkinson, épilepsie non contrôlée.
Associer des classes différentes si un seul agent ne suffit pas. Ne pas associer métoclopramide et anticholinergique (effets opposés) ni deux antidopaminergiques.
Voie SC : souvent hors monographie, mais usuelle en soins palliatifs.

Mesures non pharmacologiques

Petites portions fréquentes, boire entre les repas, éviter les odeurs fortes et les mets gras. Ne pas forcer à manger.
Hygiène buccale, gingembre, acupression P6, relaxation.
Occlusion maligne : SNG de décompression ou gastrostomie de décharge si les vomissements sont réfractaires.

Syndromes douloureux complexes

Situation	Indices	Approche
Neuropathique	Brûlure, choc électrique, allodynie, dermatome	Gabapentine 100–300 mg HS ou prégabaline 25–75 mg BID (ajuster au rein), duloxétine 30–60 mg, nortriptyline 10–25 mg HS. Dexaméthasone si compression nerveuse. Méthadone (avis spécialisé)
Douleur incidente ou percée	Liée au mouvement, aux soins, au pansement	Entredose = 10 % de la dose quotidienne d'opioïde, q1h PRN. Prémédication 30 min avant un soin
Osseuse	Métastases, douleur à la mise en charge	AINS si possible, dexaméthasone, radiothérapie palliative (dose unique de 8 Gy), bisphosphonate ou dénosumab
Viscérale ou colique	Distension capsulaire, occlusion	Dexaméthasone (capsule hépatique), butylbromure d'hyoscine (coliques)
Hyperalgésie induite par les opioïdes ou neurotoxicité	Douleur diffuse qui augmente avec la dose, allodynie, myoclonies, délirium, hallucinations	Réduire la dose ou faire une rotation ; hydrater ; coanalgésique ; avis en soins palliatifs
Plaie douloureuse (lésion de pression, ulcère malin)	Douleur au pansement	Morphine topique : environ 0,1 % (10 mg de morphine injectable dans 8 g d'hydrogel), sur la plaie DIE à BID
Souffrance globale	Détresse psychologique, existentielle, familiale	Équipe interdisciplinaire, soutien spirituel et psychologique

Rotation des opioïdes

Indications : effets indésirables intolérables, neurotoxicité, douleur non contrôlée malgré la titration, changement de voie.
Calculer l'équivalent quotidien, puis réduire de 25 à 50 % (tolérance croisée incomplète). Réduire moins si la douleur n'est pas contrôlée.
Repères : morphine PO 10 mg ≈ hydromorphone PO 2 mg ≈ oxycodone PO 5–7,5 mg ; SC = PO ÷ 2 (morphine, hydromorphone).
Insuffisance rénale : préférer l'hydromorphone (doses prudentes) ou le fentanyl. Éviter la morphine et la codéine.
Méthadone : conversion non linéaire, réservée aux prescripteurs expérimentés.
Prescrire systématiquement un laxatif avec tout opioïde (PEG ou sennosides).

⚠️ Détresse aiguë (hémorragie massive, détresse respiratoire subite, douleur intolérable subite) : il faut une ordonnance individuelle préparée d'avance. Elle combine benzodiazépine, opioïde et anticholinergique, IV ou SC, et peut être répétée après 10 min (IV) ou 20 min (SC) (INESSS, 2020). Voir la fiche Sédation palliative.

Pièges et perles

Constipation et fécalome : première cause de nausées sous opioïdes. Faire un toucher rectal.
Nausées dès le début d'un opioïde : souvent transitoires (3–7 jours). On donne de l'halopéridol PRN.
La dexaméthasone a plusieurs effets : nausées, appétit, douleur osseuse ou neuropathique, HTIC, occlusion. On la donne le matin pour limiter l'insomnie et on suit la glycémie.
Patient âgé : le dimenhydrinate et la scopolamine sont de grands pourvoyeurs de délirium.
Halopéridol + autres médicaments allongeant le QT : l'ECG n'est pas nécessaire si les soins visent uniquement le confort.

Références

Protocole médical national : soins palliatifs, nausées et vomissements (INESSS, 2020)
Protocole médical national : soins palliatifs, détresse aiguë (INESSS, 2020)
Downing GM, Wainwright W. Medical Care of the Dying, 4e éd. Victoria Hospice Society, 2006 (mécanismes des nausées).
Le Médecin du Québec : traitement des nausées en soins palliatifs (tableaux des antiémétiques).
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : formation de Gélinas (2024) sur les symptômes complexes ; document sur la morphine topique.