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Au chevet › Appels de garde

Douleur thoracique

Appel de garde

💊 Doses / traitement

En bref : Le danger est de manquer une des 6 causes mortelles : SCA (occlusion coronarienne), dissection aortique, EP, pneumothorax sous tension, tamponnade, rupture œsophagienne. Première action : ECG 12 dérivations dans les 10 minutes, comparé à l'ancien.

Au téléphone

  • SV complets : TA (aux deux bras), FC, FR, SpO2, T°, état de conscience.
  • Caractère de la douleur : début brutal, déchirante ou dorsale, pleurétique, à l'effort ; comparable à une douleur antérieure.
  • Glycémie capillaire ; ATCD coronarien, chirurgie ou procédure récente, immobilisation.
  • Médicaments : anticoagulant, antiplaquettaire, iPDE5 (contre-indique la nitro).
  • Niveau de soins (formulaire INESSS).
  • Ordres avant d'arriver : ECG 12D stat (me l'envoyer ou le garder au chevet), moniteur, accès IV, troponine hs, FSC, ions, créatinine ; O2 seulement si SpO2 < 90 % ; défibrillateur à proximité.

Au chevet — 5 premières minutes

  • A-B : SpO2, FR, murmure vésiculaire asymétrique (pneumothorax), crépitants.
  • C : TA aux deux bras (écart > 20 mmHg : dissection), pouls périphériques, TVJ, bruits cardiaques assourdis, nouveau souffle (diastolique : dissection ; post-IM : complication mécanique).
  • D : déficit neurologique avec douleur (dissection).
  • ECG : STEMI ou équivalent (postérieur, De Winter, T hyperaiguës, Sgarbossa, Wellens) ; répéter q15–30 min si douleur persistante ; V7–V9 et V4R selon le contexte.
  • POCUS si instable : épanchement, VD dilaté, contractilité, glissement pleural.

Causes à ne pas manquer

Cause Indices Test rapide
SCA / occlusion coronarienne Douleur constrictive, diaphorèse ECG en série, troponine 0 h puis 1–3 h
Dissection aortique Brutale, déchirante, dorsale, écart de TA, déficit Score ADD, angio-TDM de l'aorte
EP Dyspnée, tachycardie, TVP, immobilisation Wells, D-dimères, angio-TDM
Pneumothorax sous tension MV absent, hypotension POCUS, RX
Tamponnade Hypotension, TVJ ↑, bruits assourdis POCUS
Rupture œsophagienne Vomissements, procédure, emphysème RX, TDM
Péricardite Pleurétique, soulagée penché en avant, frottement ECG (sus-ST diffus, sous-PR)

Examens

  • ECG en série ; troponine hs 0 h puis 1–3 h (protocole local), la cinétique prime.
  • FSC, ions, créatinine, glycémie, RX pulmonaire ; coagulation.
  • Selon la piste : D-dimères, angio-TDM pulmonaire ou de l'aorte, échographie.

Premières ordonnances

  • SCA probable (dissection exclue) : AAS 160–325 mg à croquer ; nitroglycérine 0,4 mg SL q5 min × 3 (pas si TAS < 90, infarctus du VD, iPDE5) ; morphine 2–4 mg IV seulement si réfractaire aux nitrates — ACLS – syndrome coronarien aigu.
  • Anticoagulant et P2Y12 : selon la fiche SCA, après avis.
  • Doute de dissection : pas de 2e antiplaquettaire ni d'anticoagulant avant l'imagerie ; contrôle FC puis TA — Syndrome aortique aigu.
  • IM de type 2 : corriger la cause (anémie, tachycardie, hypoxémie), pas d'anticoagulation de routine.
  • EP : anticoagulation selon la fiche Thromboembolie veineuse.

Appeler le patron / les soins intensifs si

  • STEMI ou équivalent : reperfusion immédiate (hémodynamie) — appel sans attendre la troponine.
  • NSTE-ACS instable (douleur réfractaire, choc, IC, arythmie ventriculaire).
  • Dissection soupçonnée, EP instable, tamponnade, pneumothorax sous tension.
  • Nouveau souffle, OAP brutal ou BAV après un infarctus.

Fiches liées