Thromboembolie veineuse (TVP et EP)

⚠️ Mis à jour (AHA/ACC 2026) : les termes « massive » et « submassive » sont remplacés par les catégories A à E. La thrombolyse est nuisible dans les catégories A à C2.

• sPESI (1 point chacun) : âge > 80, cancer, insuffisance cardiaque ou maladie pulmonaire chronique, FC ≥ 110, PAS < 100, SpO2 < 90 %.
• Hestia : tous les critères doivent être négatifs pour un traitement ambulatoire. On vérifie notamment :
• Instabilité (PAS < 100), besoin de thrombolyse, O2 nécessaire pour une SpO2 > 90 %.
• Saignement actif ou risque élevé de saignement, plaquettes < 50, RIN > 1,7.
• EP survenue sous anticoagulant, ClCr < 30, insuffisance hépatique sévère.
• Grossesse, douleur nécessitant des opioïdes IV, autre raison médicale d'hospitaliser, problème social, ATCD de TIH.

Wells EP (modifié) | Critère | Points | |---|---| | Signes cliniques de TVP | 3 | | EP plus probable que les autres diagnostics | 3 | | FC > 100 | 1,5 | | Immobilisation ≥ 3 jours ou chirurgie < 4 semaines | 1,5 | | ATCD de TVP ou d'EP | 1,5 | | Hémoptysie | 1 | | Cancer actif | 1 |

• Probabilité faible ≤ 4 (« EP peu probable ») ; élevée > 6.
• PERC (à utiliser seulement si la probabilité est faible, < 15 %) : âge ≥ 50, FC ≥ 100, SpO2 < 95 %, hémoptysie, œstrogènes, ATCD de TEV, chirurgie ou trauma < 4 sem, œdème unilatéral du mollet. Les 8 critères négatifs : on ne fait pas de D-dimères.
• TVP : Wells TVP, puis D-dimères si la probabilité est faible, puis Doppler veineux (compression proximale ou complète).

• On préfère les AOD à la warfarine et l'HBPM à l'HNF (AHA/ACC 2026 ; ASH 2020).
• Cancer : apixaban, rivaroxaban ou édoxaban de préférence. On prend l'HBPM en cas de cancer digestif ou urogénital luminal non réséqué (saignement), d'interactions ou de malabsorption.
• Grossesse et allaitement : HBPM. Les AOD sont contre-indiqués.
• Obésité > 120 kg : apixaban ou rivaroxaban acceptables (ISTH 2021).
• TIH : argatroban, fondaparinux ou AOD.

• Phase prolongée après 6 mois : on peut réduire à apixaban 2,5 mg bid ou rivaroxaban 10 mg die (AMPLIFY-EXT, EINSTEIN-CHOICE).
• Le dépistage du cancer se limite à l'examen adapté à l'âge (anamnèse, examen, FSC, bilan de base, RX pulmonaire). Pas de TDM systématique.
• Bilan de thrombophilie : pas pendant la phase aiguë, et rarement utile. Penser au SAPL (anticoagulant lupique, anticardiolipines, anti-β2GP1) avant un AOD chez le jeune ou en cas de thrombose artérielle.

• TVP distale isolée (tibiale, péronière, musculaire) : environ 15 % s'étendent au poplité. On anticoagule 3 mois si le patient est symptomatique, hospitalisé, porteur d'un cancer, d'un thrombus > 5 cm ou proche du poplité, ou si les D-dimères sont positifs. Sinon, Doppler de contrôle à 1–2 semaines.
• Thrombophlébite superficielle (≥ 5 cm, ou à plus de 3 cm de la jonction) : fondaparinux 2,5 mg SC die × 45 jours ou rivaroxaban 10 mg die × 45 jours. Si elle est à ≤ 3 cm de la jonction saphéno-fémorale : traiter comme une TVP (dose thérapeutique, 3 mois). Si elle est courte et distale : AINS et compresses chaudes.
• Contre-indication à l'anticoagulation (saignement actif) : filtre cave temporaire, à retirer dès que l'anticoagulation est possible.
• TVP ilio-fémorale ou phlegmatia : la thrombolyse par cathéter ne prévient pas le syndrome post-thrombotique (ATTRACT). On la réserve à l'ischémie menaçant le membre.
• Bas de compression : ils ne préviennent pas le syndrome post-thrombotique. On les utilise pour les symptômes seulement.

• Altéplase 100 mg IV en 2 h (arrêt cardiaque : 50 mg en bolus). Suspendre l'HNF pendant la perfusion, puis la reprendre quand le TCA est < 2 × la normale.
• Contre-indications absolues : HIC antérieure, AVC ischémique < 3 mois, néoplasie intracrânienne, chirurgie cérébrale ou médullaire récente, TCC récent, saignement actif, dissection aortique.
• Contre-indication ou échec : embolectomie par cathéter ou chirurgicale selon l'expertise locale.

⚠️ Mis à jour (PEGeD 2019 ; YEARS ; AHA/ACC 2026) : le seuil des D-dimères varie selon la probabilité. On retient < 1000 ng/mL FEU si la probabilité est faible, ou âge × 10 chez les plus de 50 ans. Cela évite beaucoup d'angio-TDM inutiles. En grossesse, on suit l'algorithme YEARS adapté ou un Wells avec seuil plus élevé ; on fait d'abord un Doppler des MI si les jambes sont symptomatiques, et on donne de l'HBPM en attendant (énoxaparine 1 mg/kg bid).

• Congé le jour même possible si EP de catégorie A–B ou Hestia négatif, avec AOD et un suivi assuré en 1–2 semaines.
• Remettre l'ordonnance (préférer une couverture RAMQ vérifiée) et enseigner les signes de saignement et de récidive.
• Revoir à 3 mois pour décider de la durée.
• Pendant au moins 1 an, questionner la dyspnée et la tolérance à l'effort. Si la dyspnée persiste : échographie et scintigraphie V/Q pour dépister la maladie thromboembolique chronique (HTP-TEC).

• Un D-dimère n'a aucune utilité quand la probabilité est élevée : on va directement à l'imagerie.
• On commence l'anticoagulation avant l'imagerie si la probabilité est élevée et le risque hémorragique faible.
• Une EP sous anticoagulant bien pris doit faire évoquer un cancer, un SAPL ou une TIH. On passe alors à l'HBPM.
• Les doses de charge d'apixaban et de rivaroxaban sont souvent oubliées au relais hôpital-domicile : il faut écrire les dates de transition sur l'ordonnance.

• 2026 Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism — Top things to know (AHA/ACC, 2026)
• Goodbye « massive » and « submassive » (LITFL, 2026)
• PEGeD — D-dimer threshold adjusted to clinical probability (REBEL EM, 2019)
• Deep vein thrombosis — treatment (Emergency Care BC / Thrombosis Canada, 2020)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : FMOQ « Thromboembolie veineuse » (Le Templier, 2020), algorithmes EP (PERC, Wells, traitement, grossesse), TVP superficielle et distale, critères de Hestia.