ACLS – syndrome coronarien aigu

En bref : Devant une douleur thoracique suspecte, on fait un ECG 12 dérivations en ≤ 10 min. On donne l'AAS 160–325 mg à croquer et on n'ajoute l'O2 que si la SpO2 < 90 %. Un STEMI (ou un équivalent) demande une reperfusion immédiate : ICP primaire si le délai premier contact–ballonnet est ≤ 120 min (≤ 90 min sur place). Sinon, fibrinolyse dans les 30 min, puis transfert pour coronarographie. Le NSTE-ACS se stratifie par la troponine hs : stratégie invasive immédiate si instable, < 24 h si haut risque.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Sus-décalage ST ou équivalent (BBG + Sgarbossa, postérieur, Wellens, De Winter, aVR)
Instabilité, choc, IC aiguë, arythmie ventriculaire, douleur réfractaire
Douleur déchirante, écart de TAS > 15 mm Hg entre les bras : penser dissection
Infarctus inférieur avec atteinte du VD (V4R) ✅ À faire maintenant
ABC, moniteur, défibrillateur, accès IV, SV, SpO2
ECG 12 dérivations ≤ 10 min, répété q15–30 min ; V7–V9 et V4R au besoin
Troponine hs à 0 h et 1–2 h, électrolytes, créatinine, FSC, coagulation
Radiographie pulmonaire portable sans retarder la reperfusion ; revoir les contre-indications à la lyse 💊 Premières ordonnances
AAS 160–325 mg à croquer, puis 81 mg DIE
O2 seulement si SpO2 < 90 %
Nitroglycérine 0,4 mg SL q5 min × 3 (pas si TAS < 90, VD, iPDE5)
Morphine 2–4 mg IV seulement si douleur réfractaire aux nitrates
Atorvastatine 80 mg ; anticoagulation et P2Y12 : voir NSTE-ACS ou Doses (ténectéplase) 📞 Appeler / référer si
STEMI : hémodynamie pour ICP primaire (≤ 120 min) ; sinon fibrinolyse ≤ 30 min puis transfert
NSTE-ACS instable : coronarographie immédiate < 2 h ; haut risque : < 24 h
Soins intensifs si choc, IC ou arythmie

🔗 Ressources et raisonnement

🧠 Raisonnement Curbsiders #450 — Syndrome coronarien aigu (parties 1 et 2)

Évaluation initiale (≤ 10 min)

ABC, moniteur, défibrillateur à portée, SV, SpO2, accès IV.
ECG 12 dérivations ≤ 10 min. Le répéter q15–30 min si la douleur persiste et que l'ECG n'est pas diagnostique. Ajouter V7–V9 (postérieur) et V4R (VD inférieur) au besoin.
Histoire ciblée et examen, revue de la liste de contre-indications à la fibrinolyse.
Troponine hs à 0 h, puis à 1–2 h (troponine conventionnelle : 3–6 h). Électrolytes, créatinine, FSC, coagulation, glycémie, bilan lipidique.
Radiographie pulmonaire portable (< 30 min), sans retarder la reperfusion.

Traitement immédiat

Médicament	Dose	Précautions
AAS	160–325 mg à croquer (non entérosoluble), puis 81 mg DIE	Allergie vraie : clopidogrel seul
O2	Seulement si SpO2 < 90 % (cible ≥ 90 %)	Pas d'O2 de routine
Nitroglycérine	0,4 mg SL q5 min × 3 ; puis IV 5–10 µg/min, titrer si douleur persistante, HTA ou OAP	Contre-indiquée si TAS < 90, infarctus du VD, FC < 50 ou > 100, inhibiteur PDE5 < 24 h (tadalafil < 48 h)
Morphine	2–4 mg IV seulement si douleur réfractaire aux nitrates	Retarde l'absorption des P2Y12 oraux, hypotension
Bêtabloquant PO	Dans les 24 h, si pas d'IC, de bas débit, de choc ou de BAV	Éviter IV si risque de choc
Statine haute intensité	Atorvastatine 80 mg ou rosuvastatine 20–40 mg	Dès l'admission

Algorithme

STEMI : fibrinolyse

Critères

Douleur depuis > 15–20 min et ≤ 12 h, ECG de STEMI, et ICP primaire impossible en ≤ 120 min.
Objectif « porte-aiguille » : ≤ 30 min.
Toujours transférer vers un centre d'ICP après la lyse. Faire une ICP de sauvetage si la résolution du ST est < 50 % à 60–90 min ou si l'ischémie, l'instabilité ou l'arythmie persistent. Sinon, coronarographie systématique en 2–24 h.
Transférer directement vers l'ICP en cas de haut risque : FC ≥ 100 et TAS < 100, OAP, choc, contre-indication à la lyse, RCR.

Contre-indications

Absolues	Relatives
Toute hémorragie intracrânienne antérieure	HTA chronique sévère mal contrôlée
Lésion vasculaire cérébrale structurelle (MAV)	TAS > 180 ou TAD > 110 à l'arrivée
Néoplasie intracrânienne maligne	AVC ischémique > 3 mois, démence, autre pathologie intracrânienne
AVC ischémique < 3 mois (sauf AVC aigu < 4,5 h)	RCR traumatique ou > 10 min, chirurgie majeure < 3 sem
Dissection aortique soupçonnée (écart de TAS > 15 mm Hg entre les bras)	Saignement interne récent (2–4 sem)
Saignement actif ou diathèse (sauf menstruations)	Ponction vasculaire non compressible
Trauma crânien ou facial fermé important < 3 mois	Grossesse, ulcère actif, anticoagulant oral
Chirurgie intracrânienne ou rachidienne < 2 mois	Exposition antérieure à la streptokinase (si cet agent est utilisé)

Doses (ténectéplase et traitement adjuvant)

Médicament	Dose
Ténectéplase (bolus IV unique en 5 s)	< 60 kg : 30 mg ; 60–69 kg : 35 mg ; 70–79 kg : 40 mg ; 80–89 kg : 45 mg ; ≥ 90 kg : 50 mg
≥ 75 ans	Envisager la demi-dose (étude STREAM-2, ESC 2023)
AAS	160–325 mg, puis 81 mg DIE
Clopidogrel	300 mg (si ≤ 75 ans), puis 75 mg DIE ; 75 mg sans charge si > 75 ans
Énoxaparine < 75 ans	30 mg IV bolus, puis 1 mg/kg SC q12h (max 100 mg pour les 2 premières doses)
Énoxaparine ≥ 75 ans	Pas de bolus, 0,75 mg/kg SC q12h (max 75 mg pour les 2 premières doses)
Énoxaparine si ClCr < 30	1 mg/kg SC q24h

💡 Après une lyse, le ticagrélor et le prasugrel ne se donnent pas d'emblée : on utilise le clopidogrel. On peut changer pour le ticagrélor 48 h après la lyse si l'ICP est réalisée.

NSTE-ACS

Anticoagulation : héparine non fractionnée (bolus de 60 U/kg, max 4000 U, puis 12 U/kg/h), énoxaparine 1 mg/kg SC q12h, ou fondaparinux 2,5 mg SC DIE (éviter si ClCr < 20 ; ajouter de l'HNF pendant l'ICP).
Inhibiteur P2Y12 : le ticagrélor (180 mg, puis 90 mg BID) ou le prasugrel (60 mg, puis 10 mg DIE ; 5 mg si ≥ 75 ans ou < 60 kg ; contre-indiqué si AVC ou ICT antérieur) est préféré au clopidogrel en cas d'ICP. Le prasugrel se donne une fois l'anatomie connue. Le clopidogrel (300–600 mg, puis 75 mg) est réservé au risque hémorragique élevé ou à l'anticoagulation orale.
Stratégie invasive :
Immédiate (< 2 h) si : instabilité hémodynamique ou choc, douleur réfractaire, arythmie ventriculaire, complication mécanique, IC aiguë, déviation ST récidivante.
< 24 h si risque élevé : troponine positive, changements ST-T dynamiques, GRACE > 140.
Sinon, stratégie invasive pendant l'hospitalisation ou sélective selon les tests non invasifs.

Prévention secondaire et congé

DAPT 12 mois si le risque hémorragique n'est pas élevé. On peut passer au ticagrélor seul après ≥ 1 mois. Si le risque hémorragique est élevé, monothérapie possible après 1 mois.
Anticoagulation orale (FA) : trithérapie de 1 à 4 semaines, puis AOD + clopidogrel.
Statine haute intensité. Ajouter de l'ézétimibe ou un iPCSK9 si le C-LDL ≥ 1,8 mmol/L. L'intensification est raisonnable entre 1,4 et 1,8.
Bêtabloquant (surtout si FEVG < 40 %), IECA ou ARA (FEVG < 40 %, diabète, HTA), ARM si FEVG ≤ 40 % avec IC ou diabète. Envisager un iSGLT2 si IC.
Revascularisation complète recommandée (STEMI et NSTE-ACS), sauf l'ICP non coupable de routine en choc.
Réadaptation cardiaque, arrêt tabagique, vaccin influenza, nitro SL PRN avec consignes.

⚠️ Mis à jour (ACC/AHA/ACEP, 2025) : il n'y a pas d'O2 si SpO2 ≥ 90 % (l'ancien algorithme de 2015 suggérait 4 L/min). Le ticagrélor ou le prasugrel est préféré au clopidogrel en cas d'ICP. La revascularisation complète est recommandée. Le seuil de C-LDL pour ajouter un agent non statine est de 1,8 mmol/L (raisonnable entre 1,4 et 1,8). On peut passer au ticagrélor seul après 1 mois de DAPT. L'utilisation de la morphine est restreinte.

Pièges et perles

Infarctus inférieur : faire le V4R. Si le VD est atteint, pas de nitro ; donner des liquides si hypotension.
Équivalents de STEMI : BBG avec critères de Sgarbossa, infarctus postérieur (sous-décalage V1–V3 avec R dominante), ondes de Wellens et de De Winter, sus-décalage en aVR avec sous-décalage diffus (atteinte du tronc ou de plusieurs vaisseaux).
Chercher une dissection aortique avant la lyse ou l'anticoagulation : douleur déchirante, écart de pouls ou de TA, médiastin élargi.
Le patient âgé, diabétique ou de sexe féminin se présente souvent sans douleur typique : dyspnée, fatigue, épigastralgie.

Références

2025 ACC/AHA ACS guideline – spotlight (Guideline Central, 2025)
2025 ACS Guidelines at a Glance (Hendrick Health, 2025)
2025 AHA Guidelines for CPR and ECC – Highlights (AHA, 2025)
Algorithme ACLS – Syndromes coronariens aigus, mise à jour 2015 et liste de vérification de la fibrinolyse (Fondation des maladies du cœur et de l'AVC).
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes)