Dr H. Hospitaliste

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Varicelle et zona

InfectiologieFiche révisée · oct. 2026

💊 Doses / traitement

En bref : Le virus varicelle-zona (VZV) cause la varicelle (primo-infection) puis le zona (réactivation). Chez l'adulte, la varicelle est plus grave (pneumonie) : on traite. Le zona se traite par valacyclovir 1 g PO tid × 7 jours, idéalement dans les 72 h, et toujours s'il touche l'œil (V1), si le patient a > 50 ans, est immunodéprimé ou a une douleur importante. Les formes disséminées ou chez l'immunodéprimé grave exigent de l'acyclovir IV et des précautions aériennes et contact. Prévention : Shingrix (2 doses).

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • Zona V1, signe de Hutchinson ; baisse de vision, œil rouge douloureux, photophobie
  • Paralysie faciale + vésicules auriculaires : Ramsay Hunt
  • Zona disséminé (≥ 3 dermatomes ou lésions à distance), immunodépression grave
  • Pneumonie varicelleuse (adulte, fumeur, grossesse), encéphalite, AVC après un zona V1

  • Prodrome fébrile + lésions profondes au même stade : mpox (isoler, TAAN) ✅ À faire maintenant

  • Diagnostic clinique ; TAAN d'une vésicule si atypique ou immunodéprimé

  • Créatinine (ajuster l'antiviral) ; PL si signes neurologiques
  • Précautions aériennes + contact : varicelle, zona disséminé, immunodéprimé

  • Repérer les contacts réceptifs (enceinte, immunodéprimé, nouveau-né) 💊 Premières ordonnances

  • Zona : valacyclovir 1 g PO tid × 7 j (< 72 h ; toujours si V1, > 50 ans, immunodéprimé, douleur importante)

  • Varicelle ≥ 13 ans : valacyclovir 1 g PO tid × 5–7 j
  • Forme grave ou disséminée : acyclovir 10 mg/kg IV q8h, bien hydrater

  • Ajuster au rein (voir Ajustement rénal) ; analgésie ; pas d'AAS dans la varicelle 📞 Appeler / référer si

  • Ophtalmologie 1–3 jours (< 24 h si atteinte visuelle) ; ORL si Ramsay Hunt

  • Infectiologie : encéphalite, vasculopathie, immunodépression grave
  • Prévention des infections ; VarIg pour un contact réceptif à risque

🔗 Ressources et raisonnement

📘 Protocoles INESSS — Zona ophtalmique

Varicelle

Clinique

  • Incubation 10 à 21 jours ; contagiosité de 1–2 jours avant l'éruption jusqu'à ce que toutes les lésions soient croûtées.
  • Prodrome absent ou léger ; éruption prurigineuse qui débute au visage ou au tronc.
  • Vésicules superficielles en « goutte de rosée sur un pétale de rose », en poussées : on voit des lésions à différents stades (macules, papules, vésicules, croûtes) dans une même région.
  • Distribution centripète (surtout le tronc) ; paumes et plantes rarement atteintes ; atteinte possible du cuir chevelu et des muqueuses.
  • Complications : surinfection bactérienne (SGA, S. aureus), pneumonie varicelleuse (adulte, fumeur, grossesse : jusqu'à 1 sur 400 adultes), encéphalite, ataxie cérébelleuse, hépatite, varicelle hémorragique chez l'immunodéprimé.

Diagnostic différentiel des éruptions vésiculeuses généralisées

Diagnostic Indices
Varicelle Lésions superficielles à stades différents, centripète, évolution rapide (< 24 h par stade), peu toxique
Mpox (variole simienne) Lésions fermes, profondes, ombiliquées, au même stade ; souvent anogénitales ; adénopathies ; contact sexuel
Variole (éradiquée) Prodrome fébrile marqué, lésions profondes au même stade, centrifuge (visage, extrémités, paumes et plantes). Toute suspicion = urgence de santé publique
Zona disséminé Immunodéprimé ou aîné ; dermatome initial + > 20 lésions à distance
Impétigo Croûtes mielleuses, localisé, patient non malade
Syndrome mains-pieds-bouche (entérovirus) Été-automne ; lésions ovales grisâtres aux mains, pieds et bouche
Érythème polymorphe, SJS/NET Lésions en cible ; atteinte muqueuse ; médicament ou HSV récent
Éruption médicamenteuse, dermatite de contact Exposition ; prurit ; distribution

💡 Héritage des notes de Dr H. (protocole CDC « éruption vésiculeuse ou pustuleuse aiguë généralisée ») : on se méfie dès qu'il y a prodrome fébrile + lésions profondes au même stade. Aujourd'hui, c'est surtout le mpox qui est en cause : isoler et faire un TAAN des lésions.

Traitement de la varicelle

Situation Traitement
Enfant en santé Soins de soutien ; acyclovir PO facultatif si débuté < 24 h
Adolescent ≥ 13 ans, adulte Valacyclovir 1 g PO tid × 5–7 j (CHLM), idéalement < 24–72 h
Grossesse Valacyclovir ou acyclovir PO ; IV si pneumonie. Avis obstétrical
Pneumonie, encéphalite, immunodépression, forme grave Acyclovir 10 mg/kg IV q8h (poids idéal ou poids dose) × 7–10 j, relais PO selon l'évolution
  • Éviter l'AAS (syndrome de Reye) et, si possible, les AINS (fasciite à SGA). Antihistaminiques et soins de la peau.

Zona

Clinique

  • Douleur, brûlure ou prurit dermatomal 1 à 5 jours avant l'éruption, puis vésicules groupées sur base érythémateuse, unilatérales, ne traversant pas la ligne médiane.
  • Dermatomes thoraciques les plus fréquents, puis V1.
  • Diagnostic clinique ; TAAN (PCR) d'une vésicule si atypique, immunodéprimé ou doute avec HSV.
Forme Particularités
Zona ophtalmique (V1) Signe de Hutchinson (lésion sur le bout ou l'aile du nez) = risque d'atteinte oculaire. Antiviral sans délai + ophtalmologie en 1–3 jours (< 24 h si baisse de vision, œil rouge et douloureux, photophobie ou immunodépression)
Syndrome de Ramsay Hunt Paralysie faciale + vésicules du conduit auditif ou du palais, surdité, vertige. Antiviral ; ORL
Zona disséminé ≥ 3 dermatomes ou lésions à distance ; atteinte viscérale possible (poumon, foie, SNC)
Atteinte du SNC Méningite, encéphalite, myélite, vasculopathie à VZV (AVC) des semaines après un zona V1
Zona sine herpete Douleur dermatomale sans éruption ; diagnostic difficile

Algorithme

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Éruption vésiculeuse
dermatomale

Immunodépression grave,
dissémination ou atteinte
viscérale ou du SNC ?

Acyclovir 10 mg/kg IV q8h
précautions aériennes + contact
PL si signes neurologiques

Zona V1 ou Ramsay Hunt ?

Valacyclovir 1 g PO tid × 7 j
même après 72 h
Ophtalmo ou ORL

< 72 h, > 50 ans,
douleur importante
ou immunodépression légère ?

Valacyclovir 1 g PO tid × 7 j
ajusté au rein

Antiviral facultatif
si nouvelles lésions ;
analgésie, soins locaux

Analgésie ; suivi de la
névralgie post-herpétique

Relais PO quand
amélioration clinique

Antiviraux (si ClCr ≥ 50 mL/min)

Indication Traitement
Zona, hôte immunocompétent Valacyclovir 1 g PO tid × 7 j (CHLM : 7–10 j) ; alternative famciclovir 500 mg PO tid × 7 j ou acyclovir 800 mg PO 5 ×/j × 7–10 j
Zona ophtalmique Idem × 7 j, sans attendre la consultation (INESSS)
Immunodéprimé, forme non grave Valacyclovir 1 g PO tid × 7 j ou plus, jusqu'à ce que toutes les lésions soient croûtées
Immunodéprimé sévère, zona disséminé, atteinte viscérale Acyclovir 10 mg/kg IV q8h × 7–14 j (poids idéal ou poids dose) ; relais PO possible
Encéphalite ou vasculopathie à VZV Acyclovir 10–15 mg/kg IV q8h × 10–14 j (vasculopathie : ± prednisone) ; avis infectiologie
Hémodialyse (CHLM) Valacyclovir 500 mg PO après la dialyse, puis die × 7 j
Ajustement rénal (zona) Valacyclovir Acyclovir IV
ClCr 30–49 1 g q12h 10 mg/kg q12h (ClCr 25–50)
ClCr 10–29 1 g q24h 10 mg/kg q24h (ClCr 10–25)
ClCr < 10 500 mg q24h 5 mg/kg q24h (50 %)

⚠️ Acyclovir IV : bien hydrater (néphropathie cristalline) ; neurotoxicité (confusion, myoclonies) chez l'aîné et en insuffisance rénale. Doser la créatinine q48h.

  • Corticostéroïdes : non recommandés de routine (pas d'effet sur la névralgie post-herpétique) ; pas de corticoïdes oraux dans le zona ophtalmique (INESSS).

Douleur et névralgie post-herpétique (NPH)

  • Phase aiguë : acétaminophène, AINS si possible, opioïde court au besoin.
  • NPH (douleur > 90 jours, risque surtout après 60 ans) :
  • Gabapentine 100–300 mg HS, titrer jusqu'à 1800–3600 mg/j en 3 doses (ajuster au rein).
  • Prégabaline 25–75 mg bid, titrer jusqu'à 150–300 mg bid (ajuster au rein).
  • Nortriptyline 10–25 mg HS (préférée à l'amitriptyline chez l'aîné).
  • Timbre de lidocaïne 5 % (12 h sur, 12 h hors) ; capsaïcine topique.
  • Chez l'aîné : débuter bas, monter lentement (sédation, chutes).

Prévention des infections nosocomiales

Situation Précautions
Varicelle Aériennes + contact, chambre à pression négative, jusqu'à ce que toutes les lésions soient croûtées
Zona disséminé ou zona localisé chez un immunodéprimé (jusqu'à exclusion de la dissémination) Aériennes + contact
Zona localisé, immunocompétent Précautions de base ou contact ; lésions couvertes ; personnel immun seulement
  • Seul le personnel immun (antécédent ou 2 doses de vaccin) soigne ces patients.
  • Exposition d'une personne réceptive (sans antécédent de varicelle ni vaccin, ou sérologie négative) :
  • Immunocompétente non enceinte : vaccin contre la varicelle dans les 3 à 5 jours.
  • Enceinte, immunodéprimée, nouveau-né à risque : immunoglobulines (VarIg) 125 unités/10 kg IM (max 625), idéalement < 96 h, jusqu'à 10 jours après l'exposition.
  • Retrait du travail ou isolement du jour 8 au jour 21 après l'exposition (jour 28 si VarIg).

Vaccination

  • Shingrix (vaccin recombinant adjuvanté, VZR) : 2 doses IM à 2–6 mois d'intervalle.
  • Tous les adultes ≥ 50 ans, même avec un zona antérieur (attendre la guérison ; habituellement environ 1 an) ou un ancien vaccin vivant (Zostavax).
  • Adultes ≥ 18 ans immunodéprimés ou qui le deviendront : greffe, cancer hématologique, VIH, biologiques, corticothérapie prolongée à forte dose. Dans ce cas, la 2e dose peut être donnée ≥ 4 semaines après la 1re ; idéalement terminer la série ≥ 14 jours avant l'immunosuppression.
  • Pas besoin de sérologie VZV avant. Peut être coadministré avec d'autres vaccins.
  • Vaccin vivant contre la varicelle : adultes réceptifs non immunodéprimés et non enceintes (2 doses).

⚠️ Mis à jour (CCNI, 2025–2026) : le VZR est maintenant fortement recommandé dès 18 ans chez les personnes immunodéprimées. Le Zostavax (vivant) n'est plus utilisé. Vérifier les critères de gratuité actuels du PIQ.

Pièges et perles

  • Le zona ne guérit pas plus vite si on commence après 72 h, mais on traite quand même si de nouvelles lésions apparaissent, s'il touche V1 ou si le patient est immunodéprimé.
  • Un zona chez un patient jeune sans facteur de risque : penser au dépistage du VIH.
  • Un AVC dans les semaines qui suivent un zona V1 : penser à la vasculopathie à VZV (PL : PCR et anticorps IgG anti-VZV dans le LCR).
  • Le zona est contagieux pour une personne réceptive (elle fera une varicelle, pas un zona).
  • Toujours ajuster le valacyclovir au DFGe chez l'aîné : la neurotoxicité (confusion, hallucinations) est fréquente en insuffisance rénale.

Références