Urgences oncologiques (compression médullaire, lyse tumorale)

En bref : Compression médullaire métastatique : toute dorsalgie nouvelle chez un patient avec un cancer est suspecte. On donne la dexaméthasone 16 mg dès qu'il y a un déficit neurologique, on fait une IRM de toute la colonne en moins de 24 h et on appelle radio-oncologie et neurochirurgie. Le pronostic dépend de la capacité de marcher au diagnostic. Syndrome de lyse tumorale : il est surtout causé par les hémopathies à prolifération rapide. Il se prévient par l'hydratation et l'allopurinol (ou la rasburicase si risque élevé, après exclusion d'un déficit en G6PD). Il se traite comme une hyperkaliémie et une IRA, avec la dialyse au besoin.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Cancer + dorsalgie nouvelle, nocturne, aggravée en décubitus ou à la toux.
Faiblesse, niveau sensitif, rétention urinaire, incontinence, anesthésie en selle.
SLT : K ≥ 6,0, PO₄ ≥ 1,45, acide urique ≥ 476, Ca ≤ 1,75 ; créatinine ≥ 1,5 × N, arythmie, convulsions.
Hémopathie très proliférative avant traitement (SLT spontané possible). ✅ À faire maintenant
Examen neuro complet, tonus anal, RPM.
IRM de toute la colonne < 24 h (de nuit si déficit progressif) ; TDM si IRM contre-indiquée.
FSC, électrolytes, calcium, créatinine, glycémie.
SLT : électrolytes, Ca, PO₄, acide urique (sur glace sous rasburicase), créatinine, LDH q4–6h ; diurèse horaire ; télémétrie si K élevé ; G6PD si risque élevé. 💊 Premières ordonnances
Déficit : dexaméthasone 16 mg PO ou IV immédiatement, puis 16 mg/j (8 mg bid) ; IPP, glycémies, HBPM.
SLT intermédiaire : hydratation IV (NS 2–3 L/m²/j, diurèse ≥ 100 mL/h) + allopurinol 100–300 mg PO q8h ajusté au DFGe.
SLT élevé : rasburicase 0,2 mg/kg IV die (souvent 3–6 mg) ; CI si déficit G6PD.
Hypocalcémie : traiter seulement si symptomatique ; pas d'alcalinisation. 📞 Appeler / référer si
Radio-oncologie et neurochirurgie dès la compression confirmée.
Hématologie si lymphome suspecté sans diagnostic (avant corticoïdes).
Soins intensifs et néphrologie tôt : SLT établi, K réfractaire, oligurie, surcharge (dialyse).

🔗 Ressources et raisonnement

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Compression médullaire métastatique

Reconnaître

Cancers les plus en cause : sein, poumon, prostate, rein, myélome, lymphome. Révélatrice du cancer dans environ 20 % des cas.
Siège : thoracique (≈ 70 %), lombaire, cervical.
Douleur dorsale (présente dans > 90 % des cas, souvent des semaines avant le déficit) :
thoracique, ou nocturne, ou aggravée en décubitus, à la toux ou à l'effort de défécation ;
radiculaire en ceinture ;
progressive ou réfractaire.
Signes neurologiques (urgence) : faiblesse des membres, ataxie ou troubles de la marche, niveau sensitif, rétention urinaire ou incontinence, constipation, anesthésie en selle.

⚠️ Ne pas attendre le déficit. Un patient qui marche au diagnostic a de fortes chances de garder la marche ; un patient paraplégique la récupère rarement.

Évaluation

Examen neurologique complet : force, niveau sensitif, réflexes, tonus anal, RPM (échographie vésicale).
IRM de toute la colonne (séquences T1, STIR, T2) : dans les 24 h, de nuit si déficit en progression. Des lésions à plusieurs niveaux sont fréquentes.
Angio-TDM ou TDM si IRM contre-indiquée. La radiographie simple ne permet pas d'exclure le diagnostic.
Bilan : FSC, électrolytes, calcium, créatinine, glycémie (avant corticoïdes).
Stabilité de la colonne : avis spécialisé (score SINS) dans les 24 h.

Algorithme

Traitement

Volet	Conduite
Dexaméthasone	16 mg PO ou IV dès la suspicion si déficit neurologique, puis 16 mg/j (p. ex. 8 mg bid) jusqu'au traitement définitif ; ensuite sevrage sur 5–7 jours. Des bolus de 96–100 mg n'apportent pas de bénéfice et causent plus d'effets indésirables
Protection	IPP, glycémies capillaires, surveillance du délirium et des infections
Radiothérapie	Traitement principal ; dans les 24 h de la décision. 8 Gy en 1 fraction chez la plupart, fractionnement si haut risque ou bon pronostic. Très efficace dans les tumeurs radiosensibles (lymphome, myélome, petites cellules)
Chirurgie	Décompression avec stabilisation dès que possible si : instabilité, compression osseuse, tumeur radiorésistante, progression sous radiothérapie, diagnostic histologique inconnu, état général et pronostic suffisants. La paralysie complète n'est pas, à elle seule, une contre-indication
Mobilisation	Repos à plat si douleur mécanique importante ou instabilité soupçonnée ; mobilisation graduelle (tête du lit, puis assis, puis debout) dès que la stabilité est confirmée
Soins de soutien	Thromboprophylaxie (HBPM), analgésie (opioïdes, ± AINS), laxatifs, sonde ou cathétérisme si rétention, prévention des plaies de pression

⚠️ Mis à jour (NICE NG234, 2023) : IRM dans les 24 h, dose de dexaméthasone 16 mg (et non les bolus élevés), radiothérapie 8 Gy en une fraction chez la plupart, et pas de délai depuis la paralysie qui exclut d'emblée la chirurgie. On cesse la dexaméthasone si la compression est exclue.

Syndrome de lyse tumorale (SLT)

Définition (Cairo-Bishop)

SLT biologique : ≥ 2 anomalies dans les 3 jours avant à 7 jours après le début du traitement.

Paramètre	Seuil (ou variation de 25 %)
Acide urique	≥ 476 µmol/L
Potassium	≥ 6,0 mmol/L
Phosphate	≥ 1,45 mmol/L
Calcium	≤ 1,75 mmol/L (baisse)

SLT clinique : SLT biologique + créatinine ≥ 1,5 × N, arythmie, mort subite ou convulsions.

Risque

Risque	Exemples
Élevé	Lymphome de Burkitt ou lymphoblastique, LLA ou LMA avec GB ≥ 100 × 10⁹/L, lymphome agressif avec LDH ≥ 2 × N ou masse ≥ 8–10 cm, LLC à forte charge sous vénétoclax
Intermédiaire	Autres lymphomes agressifs, LMA avec GB 25–100, LLC sous vénétoclax (paliers), certaines tumeurs solides très sensibles (petites cellules, germinales) avec forte masse
Faible	La plupart des tumeurs solides, myélome, LLC indolente

Facteurs aggravants : IRA ou IRC préexistante, déshydratation, acide urique élevé au départ, LDH élevée, néphrotoxiques. Un SLT spontané (avant tout traitement) est possible dans les tumeurs très prolifératives.

Prévention

Risque	Mesures
Faible	Hydratation PO, surveillance
Intermédiaire	Hydratation IV (NS, environ 2–3 L/m²/j, diurèse visée ≥ 100 mL/h chez l'adulte) + allopurinol 100–300 mg PO q8h (max 800 mg/j ; ajuster au DFGe), débuté 1–2 jours avant
Élevé	Hydratation IV + rasburicase + surveillance aux 6–8 h, idéalement aux soins intensifs ou à l'unité d'hémato-oncologie

Rasburicase : 0,2 mg/kg IV die (souvent une dose unique de 3–6 mg suffit, à répéter si l'acide urique remonte). Contre-indiquée en déficit de G6PD (hémolyse, méthémoglobinémie) : doser la G6PD chez les patients à risque (origine africaine, méditerranéenne, asiatique).
Ne pas combiner à l'allopurinol le même jour (inutile).
Placer les échantillons d'acide urique sur glace (la rasburicase continue d'agir dans le tube).
Fébuxostat : alternative en allergie à l'allopurinol.
Alcalinisation des urines : abandonnée (favorise la précipitation de phosphate de calcium).

Traitement du SLT établi

Anomalie	Traitement
Hyperkaliémie	Selon le protocole habituel : gluconate de calcium si ECG anormal, insuline + dextrose, salbutamol, dialyse tôt (le K remonte vite). Le patiromer et le SPS sont trop lents en aigu
Hyperphosphatémie	Restreindre le phosphate, chélateur (carbonate de calcium avec prudence, sevelamer) ; dialyse si sévère
Hypocalcémie	Ne traiter que si symptomatique (tétanie, arythmie) : gluconate de calcium IV à la dose minimale. Sinon, risque de précipitation de phosphate de calcium (Ca × P élevé)
Hyperuricémie	Rasburicase (si pas de déficit en G6PD)
IRA	Hydratation (si pas de surcharge), éviter les néphrotoxiques et les contrastes, ± diurétique de l'anse si surcharge

Indications de dialyse : hyperkaliémie réfractaire ou rapidement progressive, oligurie ou anurie, surcharge, hyperphosphatémie sévère avec hypocalcémie symptomatique, urémie. Appeler la néphrologie tôt.
Surveillance : électrolytes, Ca, PO₄, acide urique, créatinine, LDH q4–6h en phase aiguë ; diurèse horaire ; télémétrie si K élevé.

Algorithme du SLT

Autres urgences oncologiques (rappel)

Hypercalcémie maligne : NS IV, zolédronate 4 mg IV (ajuster au rein) ou dénosumab si IRC, calcitonine pour un effet rapide.
Neutropénie fébrile : antibiotique à large spectre dans l'heure (pipéracilline-tazobactam ou céfépime selon le guide local).
Syndrome de la veine cave supérieure : surélever la tête, imagerie, histologie avant les corticoïdes si possible, endoprothèse si symptômes sévères.
Hyperviscosité, leucostase : hémato-oncologie urgente.

Pièges et perles

Chez le patient cancéreux, une rétention urinaire ou une constipation nouvelle avec dorsalgie est une compression jusqu'à preuve du contraire.
Donner la dexaméthasone avant l'IRM si déficit, mais si un lymphome est suspecté sans diagnostic, discuter avec l'hématologie (les corticoïdes peuvent fausser la biopsie).
Le SLT peut survenir avec des thérapies ciblées (vénétoclax) ou des corticoïdes seuls dans les hémopathies.
Un acide urique « normal » sous rasburicase peut être faussement bas si le tube n'est pas sur glace.

Références

Spinal metastases and metastatic spinal cord compression — NG234 recommendations (NICE, 2023)
Tumour lysis syndrome : prevention and treatment (NHS Scotland Right Decisions, Acute Oncology Guidelines)
Nouveau sujet : aucune note personnelle de Dr H.

Urgences oncologiques : compression médullaire et lyse tumorale