Dr H. HospitalisteEn bref : La TIH est une réaction immune prothrombotique (anticorps anti-PF4/héparine), pas un problème de saignement. On la suspecte devant une chute des plaquettes > 50 % entre J5 et J10 d'une héparine (ou en < 24 h si exposition dans les 30 derniers jours). On calcule le score 4T : s'il est ≥ 4, on arrête toute héparine, on demande les anticorps anti-PF4 et on débute d'emblée un anticoagulant non héparinique à dose thérapeutique, même sans thrombose. Pas de warfarine ni de transfusion de plaquettes de routine en phase aiguë.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Chute des plaquettes > 50 % entre J5 et J10 d'une héparine : TIH jusqu'à preuve du contraire.
- Chute < 24 h si héparine dans les 30 derniers jours ; réaction systémique dans les 30 min d'un bolus d'HNF.
- Nouvelle thrombose, nécrose cutanée au site d'injection.
- Patient sous warfarine : risque de gangrène veineuse.
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Le danger est la thrombose, pas le saignement. ✅ À faire maintenant
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Score 4T ; 0–3 : poursuivre l'héparine, chercher une autre cause, pas d'anti-PF4.
- 4T ≥ 4 : cesser toute héparine (HBPM, rinçages, cathéters enduits) ; inscrire au dossier.
- Immunoessai anti-PF4, FSC et frottis, doppler veineux des MI (± MS si cathéter), INR, PTT, fibrinogène, créatinine, bilan hépatique.
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Différentiel : sepsis, CIVD, médicaments, pseudothrombopénie. 💊 Premières ordonnances
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Anticoagulant non héparinique à dose thérapeutique, même sans thrombose.
- Stable, ClCr ≥ 30 : fondaparinux 5 / 7,5 / 10 mg SC die selon le poids, ou rivaroxaban 15 mg BID.
- Instable, saignement, IR : argatroban 2 µg/kg/min sans bolus (0,5 si insuffisance hépatique modérée) ; PTT 1,5–3 × la base (≤ 100 s).
- Sous warfarine : la cesser et donner de la vitamine K IV.
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Pas de plaquettes de routine ; warfarine seulement si plaquettes > 150. 📞 Appeler / référer si
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Hématologie : TIH réfractaire ou auto-immune (IgIV), relais argatroban-warfarine.
- Pharmacie : choix et relais de l'anticoagulant.
- Thrombose menaçant un membre : soins intensifs, chirurgie vasculaire.
🔗 Ressources et raisonnement
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Définition et physiopathologie
- Anticorps IgG contre le complexe facteur plaquettaire 4 (PF4)–héparine : activation plaquettaire, génération de thrombine, thromboses veineuses (surtout) et artérielles chez 30–50 % des patients non traités.
- La thrombopénie est habituellement modérée (nadir médian 50–60 × 10⁹/L) ; un nadir < 20 × 10⁹/L oriente vers une autre cause.
- Risque plus élevé : HNF > HBPM (environ 10 fois), patients chirurgicaux (orthopédie, chirurgie cardiaque) > médicaux, femmes. Rare sous fondaparinux.
- Formes :
| Forme | Délai après le début de l'héparine | Remarque |
|---|---|---|
| Typique | J5–J10 | La plus fréquente |
| Rapide | < 24 h | Anticorps préexistants : exposition à l'héparine dans les 30 (jusqu'à 100) derniers jours |
| Retardée | Jours à semaines après l'arrêt | Anticorps « auto-immuns » ; thromboses souvent graves |
| Spontanée / auto-immune | Sans héparine | Post-arthroplastie du genou, infection ; VITT (thrombose avec thrombopénie post-vaccin à vecteur adénoviral) |
💡 Une chute modérée et précoce des plaquettes (J1–J4) après une chirurgie est fréquente et non immune (hémodilution, consommation). C'est la nouvelle chute après J5 ou la non-remontée qui doit alerter.
Score 4T (probabilité prétest)
| Critère | 2 points | 1 point | 0 point |
|---|---|---|---|
| Thrombopénie | Chute > 50 % et nadir ≥ 20 | Chute 30–50 % ou nadir 10–19 | Chute < 30 % ou nadir < 10 |
| Temps (délai) | Début J5–10, ou ≤ J1 si héparine dans les 30 derniers jours | Compatible J5–10 mais incertain ; après J10 ; ou ≤ J1 avec exposition il y a 30–100 jours | < J4 sans exposition récente |
| Thrombose | Nouvelle thrombose ; nécrose cutanée au site d'injection ; réaction systémique aiguë après un bolus d'HNF | Thrombose progressive ou récidivante ; lésions cutanées non nécrotiques ; thrombose suspectée | Aucune |
| AuTre cause | Aucune apparente | Possible | Certaine |
- 0–3 : faible (valeur prédictive négative ≈ 99 %) : poursuivre l'héparine, ne pas demander d'anticorps, chercher une autre cause.
- 4–5 : intermédiaire ; 6–8 : élevée : prise en charge comme une TIH en attendant les résultats.
Évaluation et tests
| Test | Rôle |
|---|---|
| FSC sériées, frottis | Confirmer la thrombopénie, exclure agrégats (tube citraté) et schizocytes (MAT) |
| Immunoessai anti-PF4/héparine (ELISA ou test rapide) | Très sensible : négatif = TIH très peu probable. Peu spécifique : un résultat faiblement positif (DO 0,4–1,0) est souvent non pathogène |
| Test fonctionnel (SRA, HIPA, PF4-SRA) | Confirmation si immunoessai positif ; délai de plusieurs jours, centre de référence |
| Doppler veineux des MI (+ membre supérieur porteur d'un cathéter) | TVP asymptomatique fréquente : elle change la durée du traitement |
| INR, PTT, fibrinogène, créatinine, bilan hépatique | Choix et surveillance de l'anticoagulant ; CIVD associée |
⚠️ Ne demander les anticorps que si 4T ≥ 4. Un immunoessai positif chez un patient à 4T faible mène au surdiagnostic (patients de chirurgie cardiaque : séroconversion fréquente sans maladie).
Prise en charge
Mesures immédiates (4T ≥ 4)
- Cesser toute héparine : HNF, HBPM, rinçages de cathéter, héparine dans les solutés d'hémodialyse, cathéters enduits d'héparine.
- Anticoagulant non héparinique à dose thérapeutique, même en l'absence de thrombose (risque thrombotique élevé au début).
- Si le patient était sous warfarine : la cesser et la renverser par vitamine K IV (dose selon le protocole local) : risque de gangrène veineuse des membres par déficit en protéine C.
- Éviter les transfusions de plaquettes (les patients saignent très rarement) : seulement en cas de saignement actif ou de procédure à haut risque hémorragique.
Choix de l'anticoagulant
| Agent | Dose | Situations privilégiées | Pièges |
|---|---|---|---|
| Argatroban IV | 2 µg/kg/min sans bolus (max 10 µg/kg/min) ; 0,5 µg/kg/min si insuffisance hépatique modérée (doses réduites aussi chez le patient critique selon le protocole local). Cible PTT 1,5–3 × la base (≤ 100 s), PTT 2 h après le début | Patient instable, risque de saignement ou de procédure, insuffisance rénale (élimination hépatique) | Prolonge l'INR (complique le relais) ; éviter en insuffisance hépatique sévère |
| Bivalirudine IV (hors indication sauf ICP) | 0,15 mg/kg/h si ClCr > 60 ; 0,08 si 30–60 ; 0,05 si < 30 ; sans bolus, ajustée au PTT | Chirurgie cardiaque, ICP, insuffisance hépatique | Selon le protocole local |
| Fondaparinux SC | 5 mg (< 50 kg), 7,5 mg (50–100 kg), 10 mg (> 100 kg) SC die | Patient stable, ClCr ≥ 30 ; souvent l'agent le plus pratique à l'étage | Éviter si ClCr < 30 ; longue demi-vie, pas d'antidote |
| Rivaroxaban PO | 15 mg BID jusqu'à la remontée des plaquettes puis 20 mg die jusqu'à J30 (TIH isolée) ; si thrombose : 15 mg BID × 21 j, puis 20 mg die | Patient stable, sans risque hémorragique élevé ; facilite le congé | Éviter si ClCr < 30, thrombose menaçant un membre, instabilité |
| Apixaban PO | 10 mg BID × 7 j (si thrombose), puis 5 mg BID ; TIH isolée : 5 mg BID | Idem | Idem ; données plus limitées |
| Danaparoïde | Selon protocole | Disponibilité limitée | — |
⚠️ Mis à jour (Queensland Health, 2024 ; NNUH, 2022) : chez le patient stable sans risque hémorragique élevé, un AOD (rivaroxaban ou apixaban) ou le fondaparinux sont des choix acceptables d'emblée. L'argatroban est réservé aux patients instables, à risque de saignement ou ayant besoin d'une anticoagulation rapidement réversible.
Warfarine (si choisie pour le long terme)
- Ne débuter qu'une fois les plaquettes normalisées (> 150 × 10⁹/L) (risque de gangrène veineuse).
- Pas de dose de charge ; chevauchement d'au moins 5 jours avec l'anticoagulant non héparinique thérapeutique.
- Sous argatroban, l'INR est faussement élevé : à ≤ 2 µg/kg/min, cesser l'argatroban quand l'INR est > 4,0 et recontrôler l'INR 4–6 h plus tard (reprendre si sous la cible). Avis en hématologie ou pharmacie.
Durée
- TIH isolée : au moins jusqu'à la récupération des plaquettes ; habituellement 4 semaines (≈ 30 jours), car le risque de thrombose persiste.
- TIH avec thrombose (TIHT) : 3 mois.
- TIH sévère réfractaire, auto-immune ou plaquettes qui ne remontent pas : IgIV 1 g/kg (poids réel), à répéter au besoin (avis en hématologie).
Algorithme
Suivi et congé
- FSC die jusqu'à la remontée des plaquettes (en général en 7 jours ; une absence de remontée doit faire douter du diagnostic ou évoquer une TIH auto-immune).
- Inscrire « TIH – héparine contre-indiquée » au dossier, sur la liste des allergies et dans la lettre de congé ; informer le patient.
- Prophylaxie future de la TEV : fondaparinux ou AOD plutôt qu'HBPM.
- Réexposition : à éviter sauf besoin important (p. ex. chirurgie cardiaque), au moins 100 jours après la dernière détection des anticorps, sur avis en hématologie.
Pièges et perles
- À l'étage, une chute des plaquettes de > 50 % à J5–10 d'une héparine est une TIH jusqu'à preuve du contraire : calculer le 4T avant de demander l'anti-PF4.
- Diagnostics différentiels fréquents : sepsis et CIVD, médicaments (pipéracilline-tazobactam, vancomycine, TMP-SMX, linézolide), hémodilution, ballon intra-aortique, pseudothrombopénie, PTT (voir la fiche « Thrombocytopénie et diathèses »).
- Le danger est la thrombose, pas le saignement : ne pas « arrêter l'héparine et attendre » sans anticoagulant alternatif.
- Une réaction systémique (fièvre, frissons, dyspnée, hypotension, amnésie globale) dans les 30 min d'un bolus d'HNF évoque une TIH rapide.
- Une nécrose cutanée au site d'injection d'HBPM compte comme une thrombose dans le 4T, même sans thrombopénie franche.
- VITT (post-vaccin adénoviral) : thrombose de sites inhabituels (sinus veineux cérébraux, splanchnique) avec thrombopénie ; même logique (pas d'héparine, IgIV, anticoagulant non héparinique).
Références
- Queensland Health. Guideline for the Management of Adult Patients with Heparin-Induced Thrombocytopenia/Thrombosis (HIT), septembre 2022, mise à jour mineure décembre 2024 (score 4T, doses fondaparinux/argatroban/bivalirudine/rivaroxaban, durées, doppler, réexposition > 100 j) — https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0035/1178486/hit-guideline.pdf
- Sandoz Canada. Argatroban — monographie de produit, révisée le 28 juin 2024 (dose, insuffisance hépatique, PTT ≤ 100 s, relais warfarine) — https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00076134.PDF
- NHS Greater Glasgow and Clyde. Heparin Induced Thrombocytopenia, Diagnosis and Treatment (v6), 2020 (chevauchement warfarine ≥ 5 j, éviter les transfusions de plaquettes, durées) — https://rightdecisions.scot.nhs.uk/media/1737/heparin-induced-thrombocytopenia-diagnosis-and-treatment.pdf
- Norfolk and Norwich University Hospitals. Trust Guideline for the Management of Heparin Induced Thrombocytopenia in Adults (v5.1), 2022 (apixaban, rivaroxaban, warfarine si plaquettes > 150) — https://www.nnuh.nhs.uk/publication/download/heparin-induced-thrombocytopenia-in-adults-ca2100-v5-1
- ORBCoN (Ontario). IVIG/SCIG Utilization Management Guidelines — Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) (IgIV 1 g/kg, répétable) — https://transfusionontario.org/en/?p=12615
- Fiche « Thrombocytopénie et diathèses » du Carnet (score 4T, différentiel).