Saignement sous anticoagulant et réversion

• Saignement majeur (Thrombose Canada, ISTH) — au moins un des éléments suivants :
• Instabilité hémodynamique.
• Baisse d'Hb ≥ 20 g/L ou transfusion ≥ 2 culots.
• Site critique : intracrânien, intrarachidien, péricardique, intraoculaire, rétropéritonéal, intra-articulaire, musculaire avec syndrome des loges, voies aériennes.
• Questions clés : quel anticoagulant, quelle dose, heure de la dernière prise, ClCr (Cockcroft-Gault), antiplaquettaire associé, indication (valve mécanique ? TEV récente ?).
• Labos :
• FSC, groupe et croisement, RNI, TCA, fibrinogène, créatinine, bilan hépatique.
• Si disponible : activité anti-Xa calibrée (apixaban, rivaroxaban, édoxaban) ou temps de thrombine (dabigatran).

• Cesser l'anticoagulant et les antiplaquettaires (si possible).
• Hémostase locale : compression, endoscopie, embolisation, chirurgie.
• Remplissage, transfusion (cible Hb ≥ 70 g/L, ≥ 80 en cas de coronaropathie), plaquettes si < 50 avec saignement actif.
• Charbon activé 50 g PO si un AOD a été pris dans les 2–4 h (jusqu'à 6 h pour l'apixaban), si les voies aériennes sont protégées.
• Acide tranexamique 1 g IV en 10 min (± 1 g sur 8 h) : à considérer comme complément dans les saignements majeurs non digestifs. Pas de bénéfice dans l'hémorragie digestive (HALT-IT) : on l'évite.
• Hémodialyse : élimine le dabigatran (≈ 60 % en 2–3 h) si l'idarucizumab n'est pas disponible. Elle n'élimine pas les anti-Xa.

Warfarine (AVK)

• Vitamine K (phytonadione) 10 mg IV en perfusion lente (20 min) : effet en 6–12 h, nécessaire pour maintenir la réversion.
• CCP (Octaplex ou Beriplex), effet immédiat. Posologie du Comité consultatif national sur le sang (NAC, 2022) :

• Variante selon le poids : 25 U/kg (RNI 2 à < 4), 35 U/kg (4–6), 50 U/kg (> 6). Maximum 3000 U par dose.
• Cible : RNI ≤ 1,5. Contrôler le RNI 15 à 60 min après le CCP, puis à 6–24 h.
• Le plasma n'est plus recommandé pour renverser la warfarine (volume, délai) ; on l'utilise seulement si le CCP n'est pas disponible.

⚠️ Le CCP est thrombogène (environ 1–2 % d'événements thrombotiques). On ne l'utilise que pour un saignement majeur ou une chirurgie urgente.

RNI élevé sans saignement (INESSS, Thrombose Canada)

Dabigatran

• Idarucizumab (Praxbind) 5 g IV (2 fioles de 2,5 g, en bolus ou deux perfusions de 5–10 min). Réversion immédiate et complète.
• Une 2e dose est rarement nécessaire (rebond chez l'insuffisant rénal sévère).
• Si l'idarucizumab n'est pas disponible : CCP 50 U/kg (max 3000 U) ou FEIBA 50 U/kg (max 2000 U), hémodialyse.

Inhibiteurs du facteur Xa (apixaban, rivaroxaban, édoxaban)

• Renverser seulement si le saignement est majeur ou en site critique et si un effet anticoagulant est probable : dernière dose < 24 h (plus longtemps si ClCr < 30) ou anti-Xa calibré > 50 ng/mL.
• CCP 2000 U IV dose fixe, ou 25–50 U/kg (max 3000 U). Il n'existe pas d'essai randomisé, mais c'est l'option disponible au Québec.

⚠️ Mis à jour (ANNEXA-I, NEJM 2024) : dans l'hémorragie intracrânienne sous anti-Xa, l'andexanet alfa a donné une meilleure hémostase que les soins usuels (surtout du CCP), au prix de plus d'événements thrombotiques (dont des AVC ischémiques), sans différence de mortalité. Selon le NAC (2022), il n'était pas homologué au Canada ; sa disponibilité reste limitée. Suivre le protocole de l'établissement (en pratique : CCP).

Héparines

• La protamine ne neutralise qu'environ 60 % de l'activité anti-Xa des HBPM. Une 2e dose (0,5 mg/mg) est possible si le saignement persiste.
• Risque d'anaphylaxie et d'hypotension (allergie au poisson, exposition antérieure à l'insuline NPH ou protamine, vasectomie) : perfusion lente.

Antiplaquettaires

• Dans l'hémorragie intracrânienne spontanée sous antiplaquettaire, la transfusion de plaquettes est nuisible (PATCH, 2016) sauf si une neurochirurgie est prévue.
• Desmopressine 0,3 µg/kg IV : option (preuves faibles), surtout en insuffisance rénale (urémie).

• Réévaluer chaque fois l'indication, la dose (ajustée à la fonction rénale, à l'âge et au poids), les interactions (AINS, ISRS, antiplaquettaire non nécessaire) et la cause du saignement (lésion digestive à investiguer).
• Au congé : plan écrit de reprise, IPP si hémorragie digestive haute, suivi de la FSC.

• Ne pas renverser par réflexe : la réversion expose au risque thrombotique de la maladie sous-jacente et du produit lui-même.
• Un RNI normal ne veut pas dire « pas d'effet » d'un anti-Xa. Un TCA normal ne veut pas dire « pas de dabigatran ».
• Toujours donner la vitamine K avec le CCP pour la warfarine. Sans elle, le RNI remonte en 6–8 h.
• La demi-vie des AOD s'allonge en insuffisance rénale (surtout le dabigatran). Doser la créatinine dès l'arrivée.
• Hémorragie digestive sous anticoagulant : l'endoscopie précoce (< 24 h) peut se faire avec un RNI ≤ 2,5 ; on n'attend pas une normalisation complète.

💡 Au Québec, les CCP (Octaplex, Beriplex) et l'idarucizumab sont distribués par la banque de sang de l'hôpital : appeler tôt et connaître le protocole local (formulaire, dose standard).

• Recommendations for use of prothrombin complex concentrates in Canada (Comité consultatif national sur le sang et les produits sanguins, NAC, 2022)
• Guides cliniques : DOACs — Management of bleeding ; Warfarin — Management of bleeding and supratherapeutic INR (Thrombose Canada)
• Protocole médical national — Ajustement de la warfarine (INESSS, 2019)
• Andexanet for factor Xa inhibitor–associated acute intracerebral hemorrhage — ANNEXA-I (Connolly et coll., NEJM 2024)
• Effects of tranexamic acid on death and thromboembolic events in acute gastrointestinal bleeding — HALT-IT (Lancet, 2020)
• Platelet transfusion versus standard care after acute stroke due to spontaneous cerebral haemorrhage — PATCH (Lancet, 2016)
• Nouveau sujet : fiche rédigée à partir de la littérature (aucune note personnelle de Dr H.).