Dr H. HospitalisteRéférences › INESSS › Hématologie, oncologie et anticoagulation
Anticoagulothérapie – ajustement de la warfarine
Résumé personnel paraphrasé. Toujours vérifier la version officielle à jour (doses, contre-indications) : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Ordonnances_collectives/Anticoagulotherapie/INESSS_Protocole_medical_national_Warfarine.pdf
Suivi du RNI
- Début : q2–3 j jusqu'à la cible, puis hebdo ×3, q2 sem ×2, puis q4 sem ; stable : jusqu'à q12 sem (sauf troubles cognitifs/adhésion).
- Contrôle plus rapproché si changement de santé, de médication ou de diète.
Ajustements (cible 2,0–3,0)
- ≤ 1,49 : charge 2–3 j, ↑ 15–20 %/sem, HBPM à considérer. 1,80–1,99 : charge 1 j, ↑ 5–7,5 %.
- 3,40–4,59 : omettre une dose, ↓ 5–7,5 %. 4,60–4,99 : omettre 2 j, ↓ 10–15 %. ≥ 5 : suspendre ; vitamine K selon le risque.
Référer au médecin
- Saignement, thrombose ou AVC ; cancer actif, hémorragie récente, dialyse, chirurgie prévue ; RNI hors cible 3 fois de suite.
Interactions
- ↓ la dose au début de TMP-SMX, amiodarone, métronidazole ; contrôler le RNI 4–5 j après tout changement ; éviter AINS et produits naturels.