Lithiase urinaire

Bilan après un premier calcul : analyse du calcul, créatinine, Ca, acide urique, PTH si le calcium est élevé, analyse d'urine. Collecte urinaire de 24 h × 2 si les calculs sont récidivants, multiples, chez l'enfant, en présence d'un rein unique, ou s'ils sont de cystine ou d'acide urique.

Mesures générales

• Liquides : 2,5–3 L/j, pour une diurèse > 2–2,5 L/j.
• Calcium alimentaire normal (1000–1200 mg/j) : restreindre le calcium augmente les calculs d'oxalate.
• Sodium < 2300 mg/j ; limiter les protéines animales et les boissons sucrées.

Traitements ciblés | Anomalie | Traitement | |---|---| | Hypercalciurie récidivante | Thiazide (chlorthalidone 12,5–25 mg die ou HCTZ 25 mg bid), avec restriction sodée | | Hypocitraturie ou calcul d'oxalate de calcium récidivant | Citrate de potassium 30–60 mEq/j en doses fractionnées | | Acide urique (pH urinaire < 5,5) | Alcalinisation (citrate de potassium) pour un pH de 6–6,5 ; allopurinol si hyperuricosurie | | Hyperoxalurie entérique | Calcium avec les repas, diète faible en gras et en oxalate | | Struvite (infection à Proteus) | Retrait complet par l'urologie, antibiotique |

• Douleur lombaire en coliques, irradiant à l'aine ou aux organes génitaux, avec agitation, nausées et vomissements. Hématurie microscopique (absente dans 10–15 % des cas).
• Diagnostics à ne pas manquer :
• Anévrisme de l'aorte abdominale fissuré : homme de plus de 60 ans, « première colique néphrétique ».
• Pyélonéphrite, infarctus rénal, dissection.
• Appendicite, diverticulite, GEU, torsion ovarienne ou testiculaire.

• Analyse et culture d'urine, créatinine, électrolytes, FSC, calcium, acide urique, β-hCG.
• Lactate et hémocultures si le patient est fébrile.

Analgésie

• AINS en 1re intention : kétorolac 15–30 mg IV ou IM (10–15 mg chez la personne âgée), ou ibuprofène 400–600 mg PO q6–8 h, ou naproxène 500 mg PO bid. Ils sont contre-indiqués en cas d'IRA, de DFGe < 30, de grossesse ou d'ulcère actif.
• Acétaminophène 1 g PO/IV q6 h en complément.
• Opioïde en secours : hydromorphone 0,5–1 mg IV, puis PO pour le congé, en courte durée.
• Antiémétique ; pas d'antispasmodique. Pas d'hydratation IV forcée pour « pousser » le calcul : on corrige seulement la déshydratation.

Traitement médical expulsif

• Tamsulosine 0,4 mg PO die, jusqu'à 4 semaines ou jusqu'au passage du calcul. Bénéfice seulement pour un calcul urétéral distal de 5–10 mm ; utilisation hors indication.

⚠️ Mis à jour (AUC/CUA ; NICE NG118) : les grands essais (SUSPEND, STONE) n'ont montré aucun bénéfice de l'alpha-bloquant pour les calculs de moins de 5 mm. On ne le prescrit plus systématiquement.

• Faire filtrer l'urine pour analyser le calcul.

Pyélonéphrite obstructive (urgence)

• Antibiotiques IV dès les cultures prélevées, puis drainage urgent par sonde double J ou néphrostomie : celui qui est le plus rapide localement. L'antibiotique seul ne suffit pas.
• Antibiothérapie empirique en hospitalisation (guide CHLM) :
• Amoxicilline-clavulanate 2 g IV q12 h ou tobramycine 5 mg/kg IV q24 h + ampicilline 1 g IV q6 h.
• Alternative : ceftriaxone 1 g IV q24 h ± ampicilline.
• Durée de 7–10 jours, à ajuster selon la culture.
• En sepsis ou choc, élargir selon le guide local.
• La présence d'une urolithiase fait d'une cystite une cystite compliquée : 7 jours de traitement (CHLM).

Indications d'hospitalisation

• Douleur ou vomissements réfractaires.
• Fièvre, pyélonéphrite ou sepsis.
• Rein unique obstrué ou obstruction bilatérale.
• Insuffisance rénale aiguë.
• Grossesse compliquée.

Traitement urologique (urétéroscopie, lithotripsie extracorporelle, néphrolithotomie percutanée)

• Calcul > 10 mm.
• Échec du passage après 4–6 semaines.
• Douleur récidivante.
• Obstruction persistante.
• Contexte professionnel particulier (pilote, par exemple).

• Congé avec AINS, opioïde en secours (petite quantité), ± tamsulosine, passoire, et consignes de retour immédiat en cas de fièvre, de douleur non contrôlée ou d'anurie.
• Imagerie de contrôle à 4–6 semaines : la disparition des symptômes ne prouve pas l'expulsion, et une obstruction silencieuse peut détruire le rein.
• Rendez-vous en urologie si le calcul fait plus de 5 mm ou n'a pas passé.

• Un patient fébrile avec un calcul obstructif ne repart jamais avec des antibiotiques PO : il faut drainer.
• Penser à l'AAA chez un patient âgé qui fait sa « première colique néphrétique ».
• Les calculs d'acide urique sont radiotransparents à la radiographie, mais visibles à la TDM. Ce sont les seuls que l'on peut dissoudre par alcalinisation.
• Les infections urinaires récidivantes avec un calcul doivent faire chercher un calcul de struvite : il agit comme réservoir.

• Renal and ureteric stones: assessment and management — NG118 (NICE, 2019)
• Canadian Urological Association guideline: Management of ureteral calculi — résumé (CUA, 2022)
• Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-LeMoyne (mai 2023) : infection urinaire de l'adulte.
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : FMOQ « Lithiases rénales » (Deschênes-Rompré et Mac-Way, 2023), tableaux UpToDate (facteurs de risque, imagerie, algorithme, indications d'hospitalisation).