Dr H. HospitalisteEn bref : Les inhibiteurs de points de contrôle (ICI) peuvent causer des effets indésirables immunologiques (irAE) dans n'importe quel organe, de quelques semaines à plusieurs mois (voire des années) après le début du traitement. Il faut y penser devant tout nouveau symptôme et éliminer l'infection. La prise en charge suit le grade : on suspend l'ICI dès le grade 2 et on débute tôt les corticostéroïdes (surtout en cas de pneumonite, colite, hépatite ou myocardite). Les endocrinopathies se traitent par substitution hormonale seulement. Le syndrome de libération de cytokines (CAR-T, anticorps bispécifiques) se traite par tocilizumab.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Faiblesse, ptose, diplopie, troponine ou CK élevées : myocardite + myosite + myasthénie.
- Dyspnée, hypoxémie : pneumonite.
- Diarrhée sanglante, douleur : colite grave.
- Hyponatrémie et fatigue : hypophysite ou insuffisance surrénalienne.
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Après CAR-T ou bispécifique : fièvre (SLC), confusion ou aphasie (ICANS). ✅ À faire maintenant
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Demander : quel traitement, date de la dernière dose ; aviser l'oncologue.
- Exclure infection et progression ; grader (CTCAE).
- FSC, électrolytes, créatinine, bilan hépatique, lipase, glycémie, TSH et T4L, cortisol AM, troponine et CK, analyse d'urine, cultures.
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Colite : C. difficile, coprocultures. Pneumonite : TDM thoracique. Myocardite : ECG, écho. 💊 Premières ordonnances
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Grade 2 : suspendre l'ICI, prednisone 0,5–1 mg/kg/j.
- Grade 3–4 : méthylprednisolone 1–2 mg/kg/j IV.
- Myocardite : méthylprednisolone 500–1000 mg IV/j × 3 j.
- Colite réfractaire en 3–5 j : infliximab 5 mg/kg. Hépatite réfractaire : MMF 1 g bid.
- Endocrinopathies : substitution seule (hydrocortisone avant lévothyroxine) ; diabète : insuline.
- SLC grade 2 : tocilizumab 8 mg/kg IV (max 800 mg).
- ICANS grade ≥ 2 : dexaméthasone 10 mg IV q6h.
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Prophylaxie PJP si ≥ 20–30 mg/j de prednisone ≥ 4 semaines. 📞 Appeler / référer si
-
Tout irAE de grade ≥ 2 ou SLC : oncologie.
- Grade 4, SLC grade 3–4, myocardite : soins intensifs, cardiologie.
- SJS, NET, DRESS : dermatologie. Uvéite : ophtalmologie urgente.
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Quand consulter — Oncologie médicale / hémato-oncologie adulte · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Agents et indications
| Classe | Molécules | Cancers fréquents |
|---|---|---|
| Anti-PD-1 | Pembrolizumab (Keytruda), nivolumab (Opdivo), cémiplimab (Libtayo) | Poumon non à petites cellules, mélanome, rein, vessie, tête et cou, sein triple négatif, épidermoïde cutané, Merkel, Hodgkin |
| Anti-PD-L1 | Atézolizumab (Tecentriq), durvalumab (Imfinzi), avélumab (Bavencio) | Poumon, vessie, Merkel |
| Anti-CTLA-4 | Ipilimumab (Yervoy), trémélimumab | Mélanome, rein, foie (souvent en combinaison) |
| Cellules T activées | CAR-T, bispécifiques (blinatumomab, téclistamab, épcoritamab, glofitamab…) | Lymphomes, leucémie, myélome : risque de SLC et d'ICANS |
💡 La combinaison anti-CTLA-4 + anti-PD-1 donne le plus d'irAE graves. Il faut toujours demander : « Quel traitement ? Quand la dernière dose ? »
Chronologie et létalité
- La peau est atteinte en premier (2–3 sem), puis le tube digestif et le foie (6–8 sem), puis l'hypophyse et la thyroïde (8–12 sem). Des irAE peuvent toutefois survenir à tout moment, même après l'arrêt.
- La mortalité liée au traitement est de 0,3–1,3 %.
- La myocardite a la létalité la plus élevée (environ 40 %). Les endocrinopathies ont la plus faible (2 %).
- Anti-CTLA-4 : la colite est la principale cause de décès.
- Anti-PD-1/PD-L1 : pneumonite, hépatite, atteinte neurologique.
Approche générale
- Bilan de base devant un irAE soupçonné :
- FSC, électrolytes, créatinine, bilan hépatique, lipase, glycémie.
- TSH et T4L, cortisol AM.
- Troponine et CK, analyse d'urine.
- Cultures selon les symptômes.
- Corticostéroïdes :
- On donne la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte.
- Sevrage sur 4–6 semaines (6–8 pour une pneumonite de grade 3).
- Protection gastrique, glycémies, calcium et vitamine D.
- Prophylaxie de la PJP (TMP-SMX) si l'équivalent de ≥ 20–30 mg de prednisone par jour est prévu pendant ≥ 4 semaines.
Prise en charge par organe
| Organe | Bilan clé | Traitement (grade ≥ 2) | 2e ligne / particularités |
|---|---|---|---|
| Colite (diarrhée, douleur, sang) | C. difficile, coprocultures, parasites ; coloscopie avec biopsies dès le grade 2 ; TDM si signes de gravité | Grade 2 : prednisone 1 mg/kg PO. Grade 3–4 : méthylprednisolone IV 1–2 mg/kg | Infliximab 5 mg/kg si aucune réponse en 3–5 j ; védolizumab en alternative (réponse plus lente). Grade 1 : lopéramide, diète |
| Hépatite (ALT/AST) | Sérologies virales, revue des produits naturels et médicaments, imagerie (métastases, obstruction) | Grade 2 : 0,5–1 mg/kg. Grade 3–4 : 1–2 mg/kg IV, hospitalisation | Mycophénolate (MMF) 1 g bid. Éviter l'infliximab (hépatotoxique) |
| Pneumonite (toux, dyspnée, hypoxémie) | TDM thoracique ; exclure infection et progression ; bronchoscopie selon le cas | Grade 2 : prednisone 1 mg/kg. Grade ≥ 3 : méthylprednisolone 1–2 mg/kg IV ; couverture antibiotique empirique | Aucune amélioration à 48–72 h : infliximab, MMF, IgIV, tocilizumab (avec pneumologie) |
| Myocardite (souvent avec myosite ou myasthénie) | Troponine, CK, ECG (BAV, arythmies), écho, IRM cardiaque | Méthylprednisolone 500–1000 mg IV/j × 3 j, puis prednisone 1 mg/kg ; monitorage | Arrêt définitif de l'ICI. Cas réfractaires : abatacept, MMF, globuline antithymocyte (avec cardiologie) |
| Hypophysite (céphalée, fatigue, hypoNa) | Cortisol AM, ACTH, TSH/T4L (TSH basse avec T4L basse), LH/FSH, IRM | Hydrocortisone de substitution ; méthylprednisolone 1 mg/kg seulement si effet de masse (céphalée sévère, vision) | Donner les glucocorticoïdes avant la lévothyroxine. Atteinte souvent permanente |
| Thyroïdite | TSH, T4L | Phase hyper : bêtabloquant. Hypothyroïdie : lévothyroxine | L'ICI est habituellement poursuivi |
| Surrénalite primaire | Cortisol, ACTH, électrolytes | Hydrocortisone + fludrocortisone ; doses de stress | Crise surrénalienne : hydrocortisone 100 mg IV |
| Diabète type 1 (souvent avec ACD) | Glycémie, cétones, pH | Insuline ; protocole d'ACD | Pas de corticostéroïdes (n'aident pas et aggravent) |
| Néphrite | Créatinine, analyse d'urine, retrait des néphrotoxiques (IPP, AINS) | Prednisone 0,5–1 mg/kg (grade 2), 1–2 mg/kg (grade ≥ 3) | Biopsie rénale si doute |
| Peau | Rechercher : muqueuses, bulles, décollement, fièvre | Grade 1–2 : émollients, corticostéroïdes topiques, antihistaminiques | SJS, NET, DRESS : arrêt de l'ICI, hospitalisation, dermatologie |
| Neurologique (Guillain-Barré, myasthénie, encéphalite) | PL, EMG, IRM, anticorps | Corticostéroïdes ; IgIV ou plasmaphérèse si grave | Myasthénie : pyridostigmine ; surveiller la CVF |
| Hématologique (hémolyse, thrombopénie) | Frottis, Coombs, haptoglobine | Prednisone 1 mg/kg | Hématologie ; IgIV, rituximab |
| Œil (uvéite) | Ophtalmologie urgente | Corticostéroïdes topiques ou systémiques | — |
⚠️ Mis à jour (ESMO, 2022) : dans la myocardite, on utilise d'emblée des bolus de méthylprednisolone 500–1000 mg/j, et non plus 1–2 mg/kg. Dans la colite, le védolizumab est une 2e ligne reconnue. Dans l'hépatite réfractaire, on utilise le MMF. On réévalue la réponse à 72 h.
💡 Les endocrinopathies ne répondent pas aux corticostéroïdes à forte dose et sont souvent permanentes. On remplace l'hormone et on poursuit généralement l'ICI.
Syndrome de libération de cytokines (SLC) et ICANS
Ils surviennent avec les thérapies qui activent les lymphocytes T cytotoxiques : CAR-T et anticorps bispécifiques. Ils se manifestent habituellement dans les jours qui suivent la perfusion ou la montée de dose.
| Grade SLC (ASTCT 2019) | Critères (fièvre ≥ 38 °C obligatoire) | Prise en charge |
|---|---|---|
| 1 | Fièvre seule | Acétaminophène, hydratation ; cultures et antibiotiques empiriques si neutropénie |
| 2 | Hypotension sans vasopresseur et/ou O2 bas débit ≤ 6 L/min | Bolus de soluté, O2 ; tocilizumab 8 mg/kg IV (max 800 mg), répétable q8h (max 3 doses / 24 h) ; dexaméthasone si persistance |
| 3 | Un vasopresseur et/ou O2 > 6 L/min, masque | Soins intensifs, tocilizumab + dexaméthasone 10 mg IV q6h |
| 4 | Plusieurs vasopresseurs et/ou pression positive | Soins intensifs, tocilizumab + méthylprednisolone à forte dose |
- ICANS (neurotoxicité) :
- Manifestations : confusion, aphasie, troubles de l'écriture, convulsions, œdème cérébral.
- Évaluation par le score ICE.
- Traitement : dexaméthasone 10 mg IV q6h dès le grade 2 ; antiépileptique si crise.
- Le tocilizumab est inutile dans un ICANS isolé.
- La fièvre est le premier signe : on avise l'oncologie dès la suspicion.
⚠️ Mis à jour (ASTCT, 2019) : l'ancienne classification (Lee 2014, fondée sur une « toxicité d'organe ») est remplacée par la classification ASTCT. Celle-ci repose uniquement sur la fièvre, l'hypotension et l'oxygène. L'ICANS est gradé séparément.
Pièges et perles
- Une neutropénie fébrile ou une infection peut coexister avec un irAE : on traite les deux.
- Hyponatrémie et fatigue chez un patient sous ICI : penser à l'hypophysite ou à l'insuffisance surrénalienne.
- Myosite avec ptose ou diplopie : chercher la triade myocardite + myosite + myasthénie. Faire troponine et CK chez tout patient faible.
- Un patient sous corticostéroïdes au long cours reçoit une prophylaxie de la PJP et une dose de stress en cas de stress aigu.
- La reprise de l'ICI après un irAE se décide avec l'oncologie. Elle est généralement exclue après une myocardite, un irAE neurologique grave ou un SJS/NET.
Références
- Management of toxicities from immunotherapy : ESMO Clinical Practice Guideline (ESMO, 2022 ; résumé GEOQ)
- ASCO Highlights Recommendations for the 10 Most Common irAEs (Cancer Nursing Today, 2022)
- Cytokine Release Syndrome Guideline : classification ASTCT (Gloucestershire Hospitals NHS, 2023)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Urgences oncologie : immunothérapie » (spectre des irAE, chronologie, tableau de corticothérapie, colite, hépatite, peau, létalité selon Wang et al. 2018, SLC).