Dr H. HospitalisteEn bref : C'est la gêne ressentie (score IPSS) qui guide le traitement, pas la taille de la prostate. Un alphabloquant s'offre en 1re intention aux symptômes gênants. On ajoute un inhibiteur de la 5-alpha-réductase (5-ARI) si la prostate est augmentée (plus de 30 à 40 mL) ou si le risque de progression est élevé. Les complications (rétention, infections récidivantes, lithiase, hydronéphrose, insuffisance rénale, hématurie) imposent une consultation en urologie.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Rétention, insuffisance rénale, hydronéphrose, infections récidivantes, lithiase vésicale, hématurie.
- Sous 5-ARI : APS qui remonte → penser cancer.
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Médicaments qui causent une rétention : anticholinergiques, antihistaminiques, tricycliques, antipsychotiques, opioïdes, décongestionnants, diurétiques. ✅ À faire maintenant
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Score IPSS (0–7 léger, 8–19 modéré, 20–35 sévère) + qualité de vie.
- Toucher rectal, analyse d'urine.
- APS si espérance de vie > 10 ans et conduite modifiée (> 1,5 µg/L ≈ > 30 mL).
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Selon le cas : créatinine, résidu post-mictionnel, calendrier mictionnel si nocturie. 💊 Premières ordonnances
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Mesures comportementales : liquides le soir, caféine, alcool, double miction, constipation.
- Tamsulosine 0,4 mg PO die (ou alfuzosine 10 mg die, silodosine 8 mg die).
- Prostate > 30–40 mL : ajouter finastéride 5 mg die ou dutastéride 0,5 mg die (APS × 2 après 6 mois).
- Dysfonction érectile : tadalafil 5 mg die (pas avec dérivés nitrés).
- Remplissage, résidu bas : mirabégron 25–50 mg die.
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Rétention aiguë : sonde + alphabloquant ≥ 2–3 jours avant l'essai sans sonde. 📞 Appeler / référer si
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Toute complication (rétention récidivante, IR obstructive, infections, lithiase, hématurie) : urologie.
- Échec ou intolérance du traitement médical : urologie (RTUP, HoLEP, UroLift, Rezūm).
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Quand consulter — Urologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Symptômes et différentiel
| Symptômes de vidange (obstructifs) | Symptômes de remplissage (irritatifs) |
|---|---|
| Hésitation, jet faible, jet interrompu, gouttes post-mictionnelles, vidange incomplète, rétention | Pollakiurie, urgence, nocturie, incontinence par urgence |
- Diagnostic différentiel :
- Cancer de la prostate, prostatite, infection urinaire.
- Sténose urétrale, vessie neurogène ou hyperactive.
- Polyurie nocturne (IC, apnée du sommeil, diurétique en soirée, diabète).
- Médicaments.
- Médicaments qui aggravent ou causent une rétention : anticholinergiques, antihistaminiques H1, antidépresseurs tricycliques, antipsychotiques, opioïdes, décongestionnants (pseudoéphédrine), diurétiques.
Évaluation (AUC)
- Obligatoire : anamnèse et score IPSS (0–7 léger, 8–19 modéré, 20–35 sévère, avec la question sur la qualité de vie). Examen avec toucher rectal et analyse d'urine.
- APS : à offrir si l'espérance de vie dépasse 10 ans et que le résultat changerait la conduite. Il sert aussi d'indice du volume prostatique (APS > 1,5 µg/L correspond environ à > 30 mL).
- Optionnel : créatinine, résidu post-mictionnel (échographie vésicale), calendrier mictionnel si nocturie, débitmétrie.
- Non systématique : cystoscopie, échographie rénale ou prostatique, urodynamique. On les réserve aux indications précises (hématurie, rétention, IR).
Traitement
Mesures comportementales (pour tous)
- Limiter les liquides le soir et avant de sortir, réduire la caféine et l'alcool.
- Double miction, traitement de la constipation.
- Revoir les médicaments en cause.
Médicaments
| Classe | Molécule, dose | Points clés |
|---|---|---|
| Alphabloquants (effet en jours) | Tamsulosine 0,4 mg PO die ; alfuzosine 10 mg PO die ; silodosine 8 mg PO die (4 mg si IR) ; doxazosine et térazosine à titrer HS | Hypotension orthostatique (surtout doxazosine et térazosine). Syndrome de l'iris flasque : prévenir l'ophtalmologiste avant une chirurgie de la cataracte. Troubles de l'éjaculation (silodosine, tamsulosine) |
| 5-ARI (effet en 6 à 12 mois) | Finastéride 5 mg PO die ; dutastéride 0,5 mg PO die | Réduit le volume d'environ 25 %, le risque de rétention et le recours à la chirurgie. L'APS baisse d'environ 50 % : le multiplier par 2 après 6 mois. Baisse de la libido, dysfonction érectile |
| IPDE5 | Tadalafil 5 mg PO die | Utile si dysfonction érectile associée. Contre-indiqué avec les dérivés nitrés |
| Agoniste β3 | Mirabégron 25–50 mg PO die | Symptômes de remplissage. Surveiller la TA |
| Antimuscariniques | Solifénacine 5–10 mg die, fésotérodine 4–8 mg die, trospium 20 mg BID | Seulement si le résidu est bas. Éviter l'oxybutynine chez la personne âgée (effet cognitif, Beers) |
| Desmopressine | Faible dose au coucher | Polyurie nocturne. Risque d'hyponatrémie chez les plus de 65 ans : Na à J3–7 |
- La phytothérapie (palmier nain) n'est pas recommandée.
- Après une association efficace, on peut parfois arrêter l'alphabloquant et le reprendre si les symptômes reviennent.
Chirurgie et techniques mini-invasives (urologie)
- Indications : rétention récidivante, IR due à l'obstruction, infections récidivantes, lithiase vésicale, hématurie récidivante, échec ou intolérance du traitement médical.
- Selon le volume :
- RTUP pour 30 à 80 mL ; HoLEP ou vaporisation au laser.
- Prostatectomie simple (ou HoLEP) au-delà de 80 mL.
- Incision cervicoprostatique si moins de 30 mL.
- Techniques mini-invasives (UroLift, Rezūm) : préservent l'éjaculation. Leur place figure dans la mise à jour de l'AUC de 2022 (non vérifiée en ligne).
Rétention urinaire aiguë
- Sonde, puis alphabloquant pendant au moins 2 à 3 jours avant l'essai sans sonde. Cela augmente le taux de succès.
- Rechercher le facteur déclenchant : médicament, constipation, infection, chirurgie, alcool.
- Voir la fiche Rétention urinaire aiguë.
Pièges et perles
- Chez un homme sous 5-ARI, un APS qui remonte, même s'il reste « normal » une fois doublé, doit faire penser à un cancer.
- Une nocturie isolée est souvent une polyurie nocturne et non une HBP : le calendrier mictionnel le montre.
- Avant de prescrire un antimuscarinique à un homme, vérifier le résidu post-mictionnel.
Références
- Mise à jour 2018 des lignes directrices de l'AUC sur les SBAU et l'HBP (résumé, Medical Dialogues, 2018)
- Canadian guidance : benign prostatic hyperplasia (résumé de la ligne directrice de l'AUC)
- Elterman D et al. 2022 Canadian Urological Association guideline : male LUTS/BPH. CUAJ 2022. Non consulté en ligne.
- UpToDate : traitement médical de l'HBP (résumé de 2017 dans les notes de Dr H.) ; Toronto Notes (symptômes et différentiel).
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : liste des médicaments causant une rétention, algorithme de prise en charge des SBAU.