Fièvre chez le voyageur et médecine du voyage

En bref : Toute fièvre au retour d'une zone impaludée est un paludisme jusqu'à preuve du contraire. Il faut un frottis et un test rapide le jour même, répétés q12–24 h jusqu'à 3 fois. Avant tout, on pense à isoler le patient si une fièvre hémorragique virale, une rougeole ou une tuberculose est possible. L'incubation et les expositions orientent le diagnostic. Au Canada, la référence est le CCMTMV (CATMAT, ASPC) ; au Québec, le Guide d'intervention santé-voyageurs de l'INSPQ.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Fièvre ≤ 21 j après une zone d'éclosion + exposition à risque (malade, funérailles) : FHV, isolement immédiat.
Paludisme grave : parasitémie ≥ 5 %, altération de la conscience, convulsions, détresse respiratoire, choc, Hb ≤ 70, glucose < 2,2, pH < 7,25, créatinine > 265.
Dengue : douleur abdominale, vomissements, saignement muqueux, hématocrite ↑ et plaquettes ↓ (J3–J7).
Rougeole, tuberculose, MERS : isolement aérien ou gouttelettes. ✅ À faire maintenant
Pays, escales, dates, expositions, prophylaxie, vaccins, VFR.
Frottis épais et mince + TDR le jour même ; répéter q12–24 h (3 au total).
FSC, électrolytes, créatinine, glucose, bilan hépatique, LDH, lactate, hémocultures × 2, analyse d'urine, RX poumons.
Hospitalisation à l'étranger : dépistage SARM, ERV, EPC. 💊 Premières ordonnances
Paludisme grave : artésunate 2,4 mg/kg IV à 0, 12, 24 et 48 h.
Falciparum non compliqué : atovaquone-proguanil 250/100 mg 4 co PO die × 3 j avec repas gras.
Fièvre entérique : ceftriaxone 2 g IV die (Pakistan : méropénem).
Rickettsioses : doxycycline 100 mg bid sans attendre la sérologie.
Dengue : acétaminophène seulement, pas d'AINS ni d'AAS. 📞 Appeler / référer si
FHV : PCI, microbiologie, santé publique immédiatement.
Soins intensifs + Réseau canadien sur le paludisme (artésunate) : paludisme grave.
Infectiologie : falciparum (hospitaliser), fièvre inexpliquée.
MADO : paludisme, typhoïde, rougeole, FHV.

🔗 Ressources et raisonnement

📞 Consulter Quand consulter — Microbiologie médicale et infectiologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Évaluation initiale

Questions clés

Où ? Pays, régions, escales et excursions ; milieu urbain ou rural ; dates exactes (départ, retour, début des symptômes).
Expositions : - Moustiques, tiques, animaux (morsure : rage), eau douce (baignade, rafting), aliments et eau, contacts sexuels, tatouages, soins médicaux ou dentaires. - Malades ou funérailles (Ebola, Marburg, Lassa), visite d'amis ou de parents (VFR : risque plus élevé).
Hôte : chimioprophylaxie (observance), vaccins reçus, immunosuppression, grossesse, âge > 60 ans.

Isolement d'abord (transmissibilité)

Fièvre hémorragique virale : symptômes < 21 j après le retour d'une zone d'éclosion, avec exposition à risque. Isolement strict, EPI, aviser immédiatement la microbiologie, la PCI et la santé publique.
Gouttelettes et voie aérienne : rougeole, tuberculose, MERS-CoV (péninsule arabique), grippe aviaire.
Bactéries multirésistantes : hospitalisation à l'étranger dans l'année, qui justifie un dépistage (SARM, ERV, EPC). La NDM-1 a été décrite chez un voyageur (guide CHLM).

Diagnostic différentiel selon l'incubation

Incubation	Causes principales
< 10 j	Paludisme (falciparum ≥ 7 j), dengue, chikungunya, Zika, rickettsioses, leptospirose, fièvre entérique (début), grippe, COVID-19, diarrhée bactérienne
10–21 j	Paludisme, fièvre entérique (typhoïde), leptospirose, rickettsioses (typhus), FHV, trypanosomiase africaine, VIH aigu, fièvre Q
> 21 j	Paludisme (vivax/ovale : jusqu'à des mois), hépatites virales (A, B, E), VIH aigu, tuberculose, abcès hépatique amibien, schistosomiase aiguë (Katayama), leishmaniose viscérale

💡 Perle de Dr H. : toutes les grandes causes sont « -ella / -ella / -a » : Brucella, Coxiella (fièvre Q), Legionella, Salmonella, avec le paludisme et la dengue. Environ 25 % des fièvres au retour sont des causes banales (infection locale, non infectieuse).

Indices à l'examen et aux labos

Indice	Penser à
Escarre noire (tache noire)	Rickettsioses (fièvre à tiques africaine, typhus des broussailles)
Éruption maculopapuleuse + arthralgies, céphalée rétro-orbitaire	Dengue, chikungunya, Zika, VIH aigu, rougeole
Taches rosées, dissociation pouls-température (signe de Faget), constipation	Fièvre typhoïde
Suffusion conjonctivale, myalgies (mollets), ictère + IRA	Leptospirose (eau douce, inondation)
Ictère, hépatosplénomégalie	Paludisme, hépatite virale, leptospirose, FHV, cholangite (douves)
Symptômes respiratoires	Grippe, COVID-19, légionellose, fièvre Q, histoplasmose (grottes), mélioïdose (Asie du Sud-Est), tuberculose
Éosinophilie	Helminthes : schistosomiase (eau douce en Afrique), strongyloïdose, filariose
Thrombopénie	Paludisme, dengue, rickettsioses, VIH aigu, FHV
Leucopénie	Dengue, typhoïde, rickettsioses

Bilan initial

Frottis sanguins épais et minces + test de détection rapide (TDR), au besoin en dehors des heures ouvrables. Si négatifs et que la suspicion persiste : répéter à 12 et 24 h (3 au total).
FSC, électrolytes, créatinine, glucose, bilan hépatique, LDH, bilirubine, lactate, hémocultures × 2 (typhoïde), analyse d'urine, radiographie pulmonaire.
Selon le contexte : sérologie et NS1/TAAN de la dengue, TAAN chikungunya ou Zika, VIH (antigène p24 ou ARN), hépatites A, B, C, E, leptospirose, coproculture et parasites, sérologie de schistosomiase et de strongyloïde (éosinophilie), écouvillon grippe/COVID.

Prise en charge des principales causes

Paludisme (MADO) — CCMTMV, chapitre 7

Critères de gravité (un seul suffit) :
Parasitémie ≥ 5 % chez un adulte non immun.
Altération de la conscience ou prostration, convulsions répétées, détresse respiratoire ou œdème pulmonaire, choc, saignement anormal, ictère, hémoglobinurie.
Hb ≤ 70 g/L, glucose < 2,2 mmol/L, pH < 7,25 ou HCO3 < 15, créatinine > 265 µmol/L, hyperlactatémie.

Situation	Traitement adulte
Paludisme grave (toute espèce)	Artésunate 2,4 mg/kg IV à 0, 12, 24 et 48 h, obtenu 24 h sur 24 par le Réseau canadien sur le paludisme (CMN, centres désignés). Relais PO ≥ 4 h après la dernière dose : atovaquone-proguanil × 3 j ou doxycycline 100 mg bid × 7 j. Soins intensifs, glycémie q4h
P. falciparum non compliqué	Atovaquone-proguanil 250/100 mg : 4 co PO die × 3 j avec un repas gras (éviter si ClCr < 30 ou s'il a servi de prophylaxie). Alternative : quinine 600 mg sel PO q8h + doxycycline 100 mg bid × 7 j
P. vivax / ovale	Chloroquine (zones sensibles), puis primaquine 30 mg base PO die × 14 j (2 co de 15 mg base) après un dosage de G6PD normal. Primaquine contre-indiquée en grossesse
P. knowlesi (Asie du Sud-Est)	Peut devenir grave rapidement : traiter comme falciparum

Suivi : frottis quotidiens jusqu'à négativation (falciparum). Après l'artésunate, FSC à J7, J14 et J28 (hémolyse retardée).

⚠️ Mis à jour (CCMTMV/CATMAT, 2024) : l'artésunate IV remplace la quinine IV comme traitement du paludisme grave. Au Canada, la quinine PO et l'artéméther-luméfantrine ne sont pas toujours disponibles : vérifier auprès de la pharmacie et du CMN.

Autres causes fréquentes

Infection	Traitement et conduite
Dengue	Soutien, hydratation ; acétaminophène seulement, pas d'AINS ni d'AAS. Signes d'alarme : douleur abdominale, vomissements persistants, saignement muqueux, léthargie, hépatomégalie, hématocrite en hausse et plaquettes en chute rapide, surtout à la défervescence (J3–J7)
Fièvre entérique (S. Typhi/Paratyphi)	Empirique : ceftriaxone 2 g IV die. Retour du Pakistan (souches XDR) : méropénem ± azithromycine. Relais PO selon l'antibiogramme (azithromycine 1 g J1 puis 500 mg die). Durée totale 10–14 j. Résistance élevée aux fluoroquinolones en Asie du Sud
Rickettsioses	Doxycycline 100 mg PO/IV bid × 7 j (ou 3 j après l'apyrexie) ; ne pas attendre la sérologie
Leptospirose	Légère : doxycycline 100 mg bid × 7 j. Grave : ceftriaxone 1–2 g IV die ou pénicilline G IV × 7 j
Diarrhée du voyageur	Voir plus bas et la fiche Diarrhée aiguë

Médecine du voyage (consultation prévoyage)

La consultation se fait idéalement 4 à 6 semaines avant le départ, dans une clinique santé-voyage (Guide INSPQ).
Voyageurs à risque : immunosupprimés, maladies chroniques, VFR, longs séjours, départs de dernière minute, grossesse, enfants et personnes âgées, travail humanitaire.
Vaccins :
Mettre à jour les vaccins de base (RRO, dcaT, polio, influenza, COVID-19).
Selon la destination : hépatite A ± B, typhoïde, fièvre jaune (centres désignés, certificat), rage préexposition, encéphalite japonaise, méningocoque ACYW (Hajj, ceinture africaine), encéphalite à tiques, choléra ou ETEC (Dukoral, usage limité).
Trousse : SRO, antipyrétique, antidiarrhéique, antibiotique de réserve, chasse-moustiques (DEET 20–30 % ou icaridine 20 %), moustiquaire imprégnée, condoms, crème solaire, pansements, thermomètre.
Aliments et eau : « faites-le bouillir, cuisez-le, pelez-le ou oubliez-le » ; eau embouteillée ; éviter la glace, les produits non pasteurisés et les buffets tièdes.
Thrombose de voyage : marcher, s'hydrater ; bas de compression pour les vols > 4 h chez les patients à risque ; anticoagulation seulement si le risque est très élevé (avis).
Mal des transports : place centrale, regarder l'horizon, dimenhydrinate ou scopolamine en timbre (prudence chez la personne âgée).

Chimioprophylaxie du paludisme (CCMTMV)

Molécule	Dose adulte	Début	Arrêt après le retour	Remarques
Atovaquone-proguanil	250/100 mg PO die (avec repas)	1 j avant	7 j	Bien toléré ; idéal pour les courts séjours ; éviter si ClCr < 30
Doxycycline	100 mg PO die	1 j avant	4 sem	Photosensibilité, œsophagite ; peu coûteuse ; pas en grossesse ni avant 8 ans
Méfloquine	250 mg PO 1 fois par semaine	≥ 1 sem avant (idéalement 2–3)	4 sem	Effets neuropsychiatriques ; contre-indiquée si ATCD psychiatriques ou convulsions
Chloroquine	300 mg base PO 1 fois par semaine	1 sem avant	4 sem	Seulement en zone sensible (Haïti, République dominicaine, Amérique centrale à l'ouest du canal de Panama)
Primaquine	30 mg base PO die	1 j avant	7 j	G6PD obligatoire ; hors indication en prophylaxie primaire

⚠️ Mis à jour (CCMTMV, 2024 ; CDC) : les notes indiquaient d'arrêter la primaquine 3 jours après le retour ; on recommande maintenant 7 jours. La résistance à la chloroquine est presque universelle pour P. falciparum hors des Caraïbes et de l'Amérique centrale. Pour la liste à jour des pays, consulter l'annexe I du CCMTMV ou l'INSPQ.

Diarrhée du voyageur

Elle touche jusqu'à 50 % des voyageurs vers des pays à faible revenu ; il s'agit surtout d'ETEC, de Campylobacter et de norovirus.
Prévention : hygiène alimentaire, lavage des mains. Sous-salicylate de bismuth 524 mg PO qid (environ 60 % de protection ; ≤ 3 sem ; pas avec anticoagulant ou allergie à l'AAS). Pas d'antibioprophylaxie systématique, sauf chez l'hôte à risque de complications graves (avis).
Traitement autonome :
Légère : SRO ± lopéramide.
Modérée à sévère, ou dysenterie : azithromycine 1 g PO dose unique (ou 500 mg die × 3 j) ± lopéramide en l'absence de sang.
Les fluoroquinolones ne conviennent plus en Asie du Sud et du Sud-Est.

⚠️ Mis à jour (CCMTMV 2015, IDSA 2017) : les anciennes notes proposaient l'ofloxacine ou la norfloxacine en prophylaxie. Ces molécules ne sont plus recommandées (résistance, effets indésirables des fluoroquinolones, C. difficile).

Mal aigu des montagnes

Prévention : montée graduelle (> 3000 m : pas plus de 500 m de dénivelé de sommeil par jour, avec un jour de repos tous les 1000 m) ; éviter alcool et sédatifs. Acétazolamide 125 mg PO bid, à commencer 1 j avant l'ascension.
Œdème cérébral de haute altitude (OCHA) : descendre, oxygène, dexaméthasone 8 mg puis 4 mg q6h.
Œdème pulmonaire de haute altitude (OPHA) : descendre, oxygène, nifédipine LA 30 mg PO bid.

Algorithme

Pièges et perles

Une prophylaxie bien prise n'exclut pas le paludisme.
Un premier frottis négatif ne suffit pas : il faut 3 frottis.
P. vivax et P. ovale peuvent apparaître des mois après le retour.
Les VFR (immigrants qui visitent leur famille) sont les plus à risque : ils consultent rarement avant le départ et se croient immuns. L'immunité disparaît en quelques années hors zone d'endémie.
Éosinophilie + baignade en eau douce en Afrique = schistosomiase. Avant tout corticostéroïde chez un patient venu d'une zone d'endémie, dépister la strongyloïdose (risque d'hyperinfection).
Le paludisme est une MADO au Québec, tout comme la fièvre typhoïde, la rougeole et les FHV.

Références

Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme, chapitre 7 : traitement (ASPC/CCMTMV, 2024)
Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme, sommaire (ASPC/CCMTMV, 2024)
Guide d'intervention santé-voyageur (INSPQ, mis à jour en continu)
Guide d'antibiothérapie, Hôpital Charles-LeMoyne (mai 2023)
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : schéma « Fièvre chez le voyageur », fiche « Travel Medicine » (prophylaxie, diarrhée du voyageur, altitude).