Encéphalopathie hépatique

• Dysfonction cérébrale causée par l'insuffisance hépatique et/ou un shunt porto-systémique (cirrhose, TIPS, insuffisance hépatique aiguë).
• Encéphalopathie couverte = minime + grade 1 (tests psychométriques, troubles de l'attention). Manifeste = grades 2 à 4.
• Épisodique, récidivante (épisodes à ≤ 6 mois d'intervalle) ou persistante (altérations constantes entrecoupées de rechutes manifestes).

• Glycémie capillaire immédiate (l'hypoglycémie imite l'EH).
• FSC, électrolytes, créatinine, Ca, Mg, phosphate, bilan hépatique, INR, albumine, gaz veineux, lactate, analyse et culture d'urine, hémocultures.
• Paracentèse diagnostique chez tout cirrhotique ascitique admis.
• CT cérébral : pas de routine (ACG 2026) ; indiqué si déficit focal ou convulsion, à considérer si chute, anticoagulation ou absence de réponse au traitement en 24–48 h.
• Dépistage toxicologique et alcoolémie au besoin.
• Thiamine IV avant ou avec le glucose si alcool ou malnutrition (Wernicke) : doses dans la fiche Sevrage d'alcool et Wernicke.

⚠️ Mis à jour (ACG, 2026) : l'ammoniémie ne doit pas guider le diagnostic ni le traitement de l'EH chez le cirrhotique connu. Une ammoniémie normale a toutefois une bonne valeur prédictive négative et doit faire chercher une autre cause. Elle reste utile en insuffisance hépatique aiguë et si l'on soupçonne une EH sans hépatopathie connue.

Diagnostic différentiel

• Hypoglycémie, hyponatrémie, hypercapnie, urémie.
• Sepsis, méningite, délirium médicamenteux.
• Wernicke, sevrage alcoolique, intoxication.
• Hématome sous-dural, AVC, état de mal non convulsif (EEG au besoin).

Mesures générales

• Grade 3–4 : position semi-assise, aspiration, protection des voies aériennes ; soins intensifs si GCS ≤ 8 ou aspiration.
• Cesser benzodiazépines, opioïdes, gabapentinoïdes et sédatifs. Pour l'agitation dangereuse, petites doses d'halopéridol plutôt qu'une benzodiazépine (sauf sevrage alcoolique).
• Suspendre les diurétiques si hypovolémie, hyponatrémie ou IRA ; remplir avec de l'albumine ou du cristalloïde selon le contexte (voir la fiche Cirrhose et ascite).
• Corriger l'hypokaliémie (elle augmente l'ammoniogenèse rénale).
• Antibiotiques selon le foyer ; ceftriaxone si saignement digestif chez le cirrhotique.

Traitement spécifique

💡 Le lactulose ne sert à rien s'il n'est pas titré : prescrire des cibles explicites (« 2–3 selles molles/j ; aviser si 0 selle en 12 h ou > 4 selles liquides/j ») et faire noter les selles par l'infirmière.

Nutrition

• Ne pas restreindre les protéines. Viser 1,2–1,5 g/kg/j de protéines et 35–40 kcal/kg/j (poids idéal).
• Petits repas fréquents et collation protéinée en soirée (réduit le catabolisme nocturne).
• Si grade 3–4 prolongé : alimentation entérale précoce.

• Après un premier épisode manifeste : lactulose au long cours (prophylaxie secondaire). Ajouter la rifaximine après une récidive.
• Le patient (et l'aidant) doit savoir ajuster le lactulose et reconnaître les signes précoces : somnolence, inversion du sommeil, astérixis.
• Conduite automobile : après une EH manifeste récente (< 3 mois), conseiller oralement et par écrit de ne pas conduire (ACG 2026). L'EH couverte n'interdit pas automatiquement la conduite : évaluer au cas par cas.
• Revoir les médicaments à éviter (benzodiazépines, IPP non indiqués, opioïdes).
• Orienter vers l'hépatologie et discuter d'une évaluation de greffe après un épisode d'EH manifeste (signe de décompensation), y compris si épisodes multiples avec MELD < 15 (ACG 2026).
• EH récidivante malgré lactulose et rifaximine : chercher un shunt porto-systémique spontané (embolisation à considérer si shunt ≥ 8 mm, fonction hépatique préservée, MELD < 15).
• Avant un TIPS électif : rifaximine 14 jours avant et au moins 6 mois après (ACG 2026).

• L'astérixis n'est pas spécifique : on le voit aussi en urémie, hypercapnie et toxicité médicamenteuse.
• Un patient cirrhotique « qui ne se réveille pas » malgré un lactulose efficace : penser à l'hématome sous-dural (coagulopathie, chutes), au Wernicke et à l'état de mal non convulsif.
• La surdose de lactulose (diarrhée profuse) peut elle-même aggraver l'EH par hypovolémie, hypernatrémie et IRA.
• Les IPP au long cours sont associés à l'EH et aux infections : déprescrire si non indiqués.
• Chez le patient en soins palliatifs, le lactulose reste utile pour le confort ; ajuster les objectifs.

• Sierra L, Duong N. From Confusion to Clarity : A Practical Guide to Hepatic Encephalopathy — synthèse de la ligne directrice ACG sur l'EH (Evidence-Based GI, American College of Gastroenterology, avril 2026)
• Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J et coll. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease : 2014 Practice Guideline by AASLD and EASL. Hepatology 2014;60(2):715-735. doi:10.1002/hep.27210 — classification, définition de la récidive, posologie du lactulose, apports nutritionnels.
• Rahimi RS et coll. Lactulose vs polyethylene glycol 3350-electrolyte solution for treatment of overt hepatic encephalopathy : the HELP randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2014;174(11):1727-1733. PMID 25243839 (résumé Wiki Journal Club)