Dr H. HospitalisteEn bref : On dépiste une gammopathie monoclonale avec la triade sérique : électrophorèse + immunofixation + chaînes légères libres (CLL). Elle détecte la grande majorité des myélomes ; l'électrophorèse seule peut manquer les myélomes à chaînes légères. Un pic polyclonal traduit presque toujours une maladie inflammatoire, hépatique ou infectieuse. Un pic monoclonal impose de chercher une atteinte d'organe (CRAB). Sans atteinte, on stratifie le risque du MGUS.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- IRA + hypercalcémie + anémie : myélome jusqu'à preuve du contraire
- CRAB : Ca > 2,75, clairance < 40 ou créatinine > 177, Hb < 100, lésion lytique
- Protéinurie néphrotique, IC à FEVG préservée avec parois épaisses et microvoltage : amylose AL
- Hypogammaglobulinémie + IR : myélome à chaînes légères (l'électrophorèse seule le manque)
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Pseudohyponatrémie ou trou anionique bas : paraprotéine ✅ À faire maintenant
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Triade sérique : électrophorèse + immunofixation + CLL (kappa/lambda 0,26–1,65 ; IR ≈ 0,37–3,1)
- Si pic M : FSC, Ca, créatinine, albumine, protéines urinaires 24 h + immunofixation
- Chercher symptômes : amaigrissement, sueurs, adénopathies, neuropathie, IC
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Risque Mayo : non IgG, pic ≥ 15 g/L, rapport CLL anormal 💊 Premières ordonnances
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Aucun traitement du MGUS ; surveillance (voir Prise en charge du MGUS)
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Suspicion de myélome : éviter AINS et contraste iodé, bien hydrater 📞 Appeler / référer si
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CRAB ou symptômes : hématologie rapidement
- ≥ 1 facteur de risque ou IgM : hématologie (moelle, imagerie osseuse)
- MGUS à faible risque : contrôle à 6 mois, puis aux 2–3 ans ; évaluer la densité osseuse
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Quand consulter — Hématologie et néoplasie hématologique · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Indications de l'électrophorèse (EPPS)
- Anémie, insuffisance rénale ou hypercalcémie inexpliquées.
- Lésion osseuse lytique, fracture pathologique, ostéoporose précoce ou douleurs osseuses.
- Écart protéines totales − albumine (globulines) > 40 g/L, ou VS très élevée.
- Neuropathie périphérique inexpliquée, protéinurie ou syndrome néphrotique (surtout > 50 ans), cardiomyopathie infiltrante (amylose).
- Infections bactériennes récidivantes (hypogammaglobulinémie), hyperviscosité, purpura ou syndrome de Raynaud (cryoglobulines).
Lecture du tracé
| Zone | Contenu | Augmentée | Diminuée |
|---|---|---|---|
| Albumine | Albumine | Déshydratation | Inflammation, foie, malnutrition, néphrose, entéropathie |
| α1 | α1-antitrypsine | Inflammation aiguë | Déficit en α1-antitrypsine (poumon, foie) |
| α2 | Haptoglobine, α2-macroglobuline | Inflammation, syndrome néphrotique | Hémolyse (haptoglobine basse), cirrhose |
| β | Transferrine, C3, IgA | Carence en fer, pont β-γ (IgA) dans la cirrhose | Malnutrition |
| γ | IgG, IgA, IgM | Polyclonale (large bande) ou monoclonale (pic étroit, « M ») | Hypogammaglobulinémie : LLC, myélome à chaînes légères, immunosuppression, pertes |
Polyclonal ou monoclonal ?
| Polyclonal | Monoclonal (pic M) | |
|---|---|---|
| Aspect | Augmentation large et diffuse | Pic étroit et homogène |
| Signification | Réaction non maligne le plus souvent | Clone de plasmocytes ou de lymphocytes B : maladie à caractériser |
| Causes | Infections (VIH, VHB, VHC, endocardite, TB) ; hépatopathies (cirrhose, alcool, hépatite auto-immune) ; maladies auto-immunes (LED, PR, Sjögren, sarcoïdose) ; MII, bronchiectasies ; certains cancers et lymphomes | MGUS, myélome, Waldenström, amylose AL, plasmocytome, LLC et lymphomes, POEMS ; parfois transitoire (infection, auto-immunité, post-greffe) |
Spectre des dyscrasies plasmocytaires (critères IMWG)
| Entité | Protéine M | Plasmocytes clonaux (moelle) | Atteinte d'organe | Risque de progression |
|---|---|---|---|---|
| MGUS | < 30 g/L | < 10 % | Aucune | Environ 0,5–1 %/an (vers myélome, Waldenström, amylose AL ou lymphome) ; ≥ 2 %/an si risque élevé |
| Myélome indolent (smoldering) | IgG/IgA ≥ 30 g/L (ou urinaire ≥ 500 mg/24 h) | et/ou 10–59 % | Aucune | Variable : modèle IMWG 2/20/20 ; plusieurs facteurs → risque > 50 % à 2 ans |
| Myélome multiple | Variable | ≥ 10 % ou plasmocytome | ≥ 1 événement définissant le myélome | — |
- Événements définissant le myélome (SLiM-CRAB) :
- C : calcium > 0,25 mmol/L au-dessus de la normale (> 2,75 mmol/L).
- R : clairance < 40 mL/min ou créatinine > 177 µmol/L.
- A : Hb < 100 g/L.
- B : ≥ 1 lésion osseuse lytique (TDM corps entier à faible dose, TEP ou radiographies).
- S : plasmocytes ≥ 60 %. Li : rapport de CLL impliquée/non impliquée ≥ 100. M : > 1 lésion focale ≥ 5 mm à l'IRM.
- Autres dyscrasies :
- Waldenström : lymphome lymphoplasmocytaire médullaire avec IgM monoclonale (hyperviscosité, neuropathie, cytopénies).
- Amylose AL : dépôts de chaînes légères. Penser à elle devant une protéinurie néphrotique, une IC à FEVG préservée avec parois épaisses et microvoltage, une neuropathie, une hépatomégalie, une macroglossie ou un purpura périorbitaire.
- Plasmocytome solitaire (os ou extramédullaire).
- POEMS : polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, protéine M, atteinte cutanée.
- MGRS (gammopathie de signification rénale) : MGUS avec atteinte rénale, qui se traite comme une maladie maligne.
Prise en charge du MGUS
- Stratification du risque (Mayo) :
- Facteurs : 1) isotype non IgG ; 2) pic M ≥ 15 g/L ; 3) rapport CLL anormal.
- Le risque de progression augmente avec le nombre de facteurs ; sans facteur (MGUS à faible risque), il est faible.
- MGUS à faible risque (IgG, < 15 g/L, rapport normal) : moelle et imagerie habituellement non nécessaires. EPPS (± FSC, Ca, créatinine) à 6 mois, puis aux 2–3 ans si stable (IMWG 2010). On peut cesser le suivi chez une personne âgée à espérance de vie limitée.
- Risque intermédiaire ou élevé, IgM, ou anomalie clinique : orienter en hématologie. Le bilan comprend une biopsie de moelle et une imagerie osseuse (TDM corps entier à faible dose) ; si IgM, une TDM thoraco-abdominale (lymphome). Suivi au moins annuel.
- Dire au patient de consulter s'il présente douleurs osseuses, fatigue, infections répétées, neuropathie, perte de poids ou mousse dans l'urine.
- Le MGUS augmente le risque de perte osseuse et de fractures : évaluer la densité osseuse.
Algorithme
Chaînes légères libres (CLL) sériques
- Rapport kappa/lambda normal : 0,26–1,65.
- En insuffisance rénale, les deux chaînes s'accumulent et le rapport monte un peu : on utilise une plage rénale de 0,37–3,1 (Hutchison, 2008). Des plages selon le DFGe ont aussi été proposées depuis.
- Un rapport anormal avec une seule chaîne élevée suggère une clonalité. Une élévation des deux chaînes avec un rapport normal traduit une inflammation ou une insuffisance rénale.
Pièges et perles
- L'électrophorèse seule peut manquer les myélomes à chaînes légères, qui se présentent souvent avec une hypogammaglobulinémie et une insuffisance rénale (néphropathie à cylindres). Il faut toujours demander les CLL sériques et l'immunofixation.
- Une bandelette urinaire négative pour les protéines avec un rapport protéines/créatinine élevé suggère des chaînes légères (la bandelette détecte surtout l'albumine).
- Insuffisance rénale aiguë + hypercalcémie + anémie = myélome jusqu'à preuve du contraire. Il faut éviter les AINS et le produit de contraste iodé et bien hydrater.
- Pseudohyponatrémie et trou anionique bas peuvent révéler une paraprotéine IgG abondante.
- Un pic M « oligoclonal » transitoire est possible après une infection aiguë ou une greffe : on répète l'examen dans 3 à 6 mois avant de parler de MGUS.
- Les anticorps monoclonaux thérapeutiques (daratumumab, etc.) peuvent apparaître comme un petit pic IgG kappa à l'immunofixation.
Références
- National Cancer Institute. Plasma Cell Neoplasms (Including Multiple Myeloma) Treatment (PDQ®) – Health Professional Version, mise à jour 2025 (critères IMWG, événements définissant le myélome, myélome indolent, MGUS 0,5–1 %/an) — https://www.cancer.gov/types/myeloma/hp/myeloma-treatment-pdq
- Kyle RA, Durie BGM, Rajkumar SV et al. (IMWG). Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IMWG consensus perspectives risk factors for progression and guidelines for monitoring and management. Leukemia 2010;24:1121–1127. DOI : 10.1038/leu.2010.60 — https://www.nature.com/articles/leu201060
- Hutchison CA, Plant T, Drayson M et al. Serum free light chain measurement aids the diagnosis of myeloma in patients with severe renal failure. BMC Nephrol 2008;9:11. DOI : 10.1186/1471-2369-9-11 — https://link.springer.com/article/10.1186/1471-2369-9-11
- Berenson JR. Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS). Merck Manual Professional, révisé août 2024 (risque osseux et fractures, densitométrie) — https://www.merckmanuals.com/professional/hematology-and-oncology/plasma-cell-disorders/monoclonal-gammopathy-of-undetermined-significance-mgus
- Notes personnelles de Dr H. : schémas « Gammopathies » et « Plasma Cell Dyscrasias ».