Dr H. Hospitaliste

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Douleur chronique et neuropathique

Musculosquelettique et rhumatologieFiche révisée · oct. 2026

Voir aussi : INESSS — Neurostimulateurs médullaires et pompes intrathécales

💊 Doses / traitement

En bref : On nomme d'abord le type de douleur (nociceptive, neuropathique, nociplastique ou mixte), puis on fixe un objectif fonctionnel réaliste : on vise un soulagement partiel, pas une guérison. Les approches non pharmacologiques (exercice, TCC, physiothérapie) passent en premier. Pour la douleur neuropathique, la 1re ligne canadienne comprend les gabapentinoïdes, les tricycliques et les IRSN. Le choix dépend des comorbidités, pas de l'intensité. On titre lentement (paliers hebdomadaires) et on réévalue après un essai adéquat à dose cible.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • Perte de poids, fièvre, néoplasie connue.
  • Déficit neurologique progressif ; neuropathie asymétrique, motrice, proximale ou rapide (Guillain-Barré, mononévrite multiple).
  • Claudication de la mâchoire, douleur des ceintures avec VS élevée (artérite temporale, PPR).

  • Idées suicidaires ; gabapentinoïde + opioïde (± BZD) : dépression respiratoire. ✅ À faire maintenant

  • Type : nociceptive, neuropathique (DN4 ≥ 4/10), nociplastique ou mixte.

  • PEG à chaque visite ; dépression, anxiété, sommeil, substances ; Opioid Risk Tool avant les opioïdes.
  • Polyneuropathie distale symétrique : glycémie (± HGOP), B12, électrophorèse avec immunofixation (rendement le plus élevé) ; aussi TSH, créatinine, alcool selon le contexte ; pas d'EMG si typique.

  • Objectif fonctionnel réaliste. 💊 Premières ordonnances

  • Non pharmacologique d'abord (exercice, TCC, physiothérapie).

  • Prégabaline 25–150 mg/j (p. ex. 75 mg BID), titrer vers 150–300 mg BID (ajuster selon la ClCr).
  • Gabapentine 100–300 mg HS, titrer vers 300–1200 mg TID.
  • Duloxétine 30 mg die → 60 mg die (CI si ClCr < 30 ou insuffisance hépatique).
  • Nortriptyline ou amitriptyline 10–25 mg HS, +10 mg/sem (nortriptyline chez l'aîné).
  • Névralgie du trijumeau : carbamazépine.

  • Titrer chaque semaine ; réévaluer après un essai adéquat à dose cible. 📞 Appeler / référer si

  • Neurologie ou EMG : tableau atypique ou rapide.

  • Clinique de la douleur (CRSP, CEGDC) : échec des 1re et 2e lignes, 3e–4e ligne.
  • Opioïdes : viser < 50 mg EM/j, éviter > 90 ; naloxone à domicile.

🔗 Ressources et raisonnement

📘 Protocoles INESSS — Neurostimulateurs médullaires et pompes intrathécales

📞 Consulter Quand consulter — Physiatrie – Médecine physique et réadaptation · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Évaluation

  • Type de douleur :
  • Nociceptive : arthrose, tendinite, métastases osseuses.
  • Neuropathique : brûlure, décharges électriques, allodynie, territoire neuro-anatomique. DN4 ≥ 4/10 = probable.
  • Nociplastique : fibromyalgie, douleur diffuse sans lésion.
  • Retentissement : échelle PEG (douleur, plaisir de vivre, activités générales, 0–10 chacune). On la répète à chaque visite.
  • Comorbidités à rechercher : dépression, anxiété, sommeil, idées suicidaires, usage de substances. Avant les opioïdes : Opioid Risk Tool.
  • Drapeaux rouges :
  • Perte de poids, fièvre, néoplasie connue.
  • Déficit neurologique progressif.
  • Céphalée avec claudication de la mâchoire, douleur des ceintures avec VS élevée (PPR ou artérite temporale).
  • Polyneuropathie distale symétrique :
  • Bilan de base : les tests au meilleur rendement sont la glycémie (± HGOP si glycémie non concluante), la B12 (± métabolites) et l'électrophorèse des protéines avec immunofixation (AANEM/AAN 2009) ; TSH, créatinine et consommation d'alcool selon le contexte.
  • Pas d'EMG si le tableau est typique.
  • EMG ou avis en neurologie si le tableau est asymétrique, moteur, proximal ou d'évolution rapide (Guillain-Barré, mononévrite multiple).

Prise en charge globale

  • Non pharmacologique : c'est la base pour tous les types de douleur.
  • Exercice gradué, physiothérapie, thérapie aquatique.
  • TCC, pleine conscience, hygiène du sommeil.
  • Approche interdisciplinaire. Au Québec : CRSP, centres d'expertise en douleur chronique (CEGDC).
  • Douleur nociceptive :
  • Acétaminophène, puis AINS topique (diclofénac) pour une articulation superficielle.
  • AINS oral à la plus petite dose, sur la plus courte durée. Éviter en IRC, ulcère, corticothérapie ; prudence chez la personne âgée.
  • Duloxétine pour l'arthrose du genou ou la lombalgie chronique (essais cités dans la monographie).
  • Fibromyalgie :
  • Exercice aérobique gradué, éducation, TCC.
  • Si besoin : amitriptyline faible dose, duloxétine ou prégabaline.
  • Éviter les opioïdes.

Douleur neuropathique : médicaments

Ligne (SCD 2014) Molécule Départ Cible / max Précautions
1re Prégabaline 25–150 mg/j (monographie : 75 mg BID), +25–150 mg/j chaque semaine 150–300 mg BID (max 600 mg/j) Ajuster à la ClCr : 30–60 → max 300 mg/j ; 15–30 → max 150 mg/j ; < 15 → max 75 mg/j. Sédation, œdème, étourdissements. Sevrage sur ≥ 1 sem
1re Gabapentine 100–300 mg/j, +100–300 mg/j chaque semaine 300–1200 mg TID Ajustement rénal ; mésusage possible
1re Duloxétine 30 mg die, +30 mg/sem 60–120 mg die Nausées, hyponatrémie et chutes chez l'aîné. CI : ClCr < 30, insuffisance hépatique ; éviter si forte consommation d'alcool
1re Venlafaxine 37,5 mg die, +37,5 mg/sem 150–225 mg/j HTA ; sevrage
1re Amitriptyline / nortriptyline 10–25 mg HS, +10 mg/sem 10–100 mg HS Anticholinergiques, QT, chutes. Nortriptyline préférée chez l'aîné. CI : glaucome à angle fermé, IM récent, prostatisme
2e Tramadol 25–50 mg die, titration progressive 50–100 mg q4–6 h ; max 400 mg/j (300 si > 75 ans) Syndrome sérotoninergique avec ISRS, IRSN, tricycliques ; convulsions. CI : ClCr < 30, insuffisance hépatique sévère ; cirrhose 50 mg q12 h
2e Opioïdes (libération contrôlée) Faible dose Viser < 50 mg EM/j, ne pas dépasser 90 Après optimisation du non-opioïde ; pas d'opioïde si trouble d'usage actif. Voir la fiche conversions d'opioïdes
3e Cannabinoïdes (nabilone, nabiximols) — — Preuves faibles
4e Méthadone, tapentadol, lacosamide, lamotrigine, topiramate, toxine botulique, ISRS, lidocaïne topique (2e ligne en névralgie post-herpétique) — — Avis en clinique de la douleur
  • Topiques pour la douleur focale : lidocaïne topique (surtout névralgie post-herpétique). Préparations magistrales (p. ex. kétamine ± amitriptyline) : données limitées ; formule et posologie à valider avec le pharmacien. Toujours sur une peau saine.
  • Combinaison : si un agent de 1re ligne soulage partiellement, ajouter un autre agent de 1re ligne (p. ex. gabapentinoïde + IRSN) est raisonnable (SCD 2014).
  • Choisir selon les comorbidités :
  • Insomnie ou anxiété : prégabaline ou tricyclique HS.
  • Dépression : duloxétine.
  • Personne âgée : duloxétine ou faible dose de gabapentinoïde.
  • Névralgie du trijumeau : carbamazépine reste le 1er choix (SCD 2014) ; sinon avis en neurologie.
flowchart TD
  A["Douleur neuropathique<br/>DN4 ≥ 4, cause traitée ?"] --> B["Objectifs fonctionnels<br/>+ mesures non pharmacologiques"]
  B --> C["1re ligne : gabapentinoïde,<br/>tricyclique ou IRSN<br/>selon comorbidités"]
  C --> D["Réponse après un essai<br/>adéquat à dose cible ?"]
  D -->|"Bonne"| E["Poursuivre ; réévaluer<br/>périodiquement"]
  D -->|"Partielle"| F["Ajouter un 2e agent<br/>de 1re ligne"]
  D -->|"Nulle ou intolérance"| G["Changer de classe<br/>de 1re ligne"]
  F --> H["Échec ?"]
  G --> H
  H -->|"Oui"| I["2e ligne : tramadol ou<br/>opioïde faible dose<br/>(< 50 mg EM/j)"]
  I --> J["3e ligne : cannabinoïdes<br/>4e ligne : méthadone, tapentadol,<br/>lidocaïne topique, autres<br/>→ clinique de la douleur"]

Suivi

  • On titre aux 1 à 2 semaines et on réévalue la PEG et les effets secondaires.
  • Arrêter ce qui n'aide pas : chaque essai inefficace se termine par un sevrage progressif (prégabaline : sur au moins 1 semaine, risque de convulsions à l'arrêt brusque).
  • Opioïdes : entente de traitement, réévaluation à chaque renouvellement, naloxone à domicile. Diminution graduelle si aucun gain fonctionnel ; à ≥ 90 mg EM/j, viser la plus petite dose efficace, voire l'arrêt (Busse 2017).

⚠️ Gabapentinoïde + opioïde : risque accru de dépression respiratoire et de décès. Prudence aussi avec les benzodiazépines.

💡 Perles de Dr H. : - « Go slow » : l'acétaminophène est souvent inefficace en douleur neuropathique. - Les paresthésies peuvent persister malgré une douleur contrôlée. - Choisir la molécule qui traite aussi la comorbidité (sommeil, anxiété). - Sortir de la « pensée magique » liée au cannabis : preuves faibles, effets indésirables réels. - Les relaxants musculaires et les benzodiazépines n'ont pas de place en douleur chronique, sauf exception ponctuelle.

Voir aussi

  • Conversions d'opioïdes ; Analgésie et douleur aiguë à l'hôpital ; Douleur chez les personnes avec trouble d'usage.

Références

  • Moulin DE, Boulanger A, Clark AJ, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag. 2014;19(6):328-335. PMID 25479151 — texte intégral : https://escholarship.mcgill.ca/downloads/zk51vn753 (lignes de traitement, tableau des doses de départ, de titration et d'entretien ; combinaisons ; carbamazépine en névralgie du trijumeau).
  • Busse JW, Craigie S, Juurlink DN, et al. Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. CMAJ. 2017;189(18):E659-E666. doi:10.1503/cmaj.170363 — https://www.cmaj.ca/content/189/18/E659
  • BGP Pharma (Viatris). Monographie de produit — LYRICA (prégabaline). Révision 2024-03-04 — https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00074814.PDF
  • Teva Canada. Monographie de produit — DULOXETINE DR (chlorhydrate de duloxétine). Révision 2021-06-22 — https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00062109.PDF
  • Janssen Inc. Monographie de produit — ULTRAM (chlorhydrate de tramadol, comprimés 50 mg). Révision 2022-03-10 — https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00065232.PDF
  • England JD, Gronseth GS, Franklin G, et al. Evaluation of distal symmetric polyneuropathy: the role of laboratory and genetic testing. Muscle Nerve. 2009;39:116-125 (AAN/AANEM/AAPM&R) — https://www.aanem.org/clinical-practice-resources/guidelines/guideline/evaluation-of-distal-symmetric-polyneuropathy-the-role-of-laboratory-and-genetic-testing
  • Bouhassira D, Attal N, et al. Questionnaire DN4. Pain. 2005;114:29-36 — Société française de rhumatologie : https://www.larhumatologie.fr/outils/questionnaire-dn4/ (seuil 4/10).
  • Krebs EE, et al. PEG: a three-item scale assessing pain intensity and interference. J Gen Intern Med. 2009 — formulaire ODPHP : https://odphp.health.gov/hcq/trainings/pathways/assets/pdfs/PEG_scale.pdf