Dr H. Hospitaliste

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Asthme et bronchospasme (adulte)

PneumologieFiche révisée · oct. 2026

💊 Doses / traitement

En bref : Dans l'exacerbation, on mesure d'abord la gravité (DEP/VEMS, SpO2, signes d'épuisement). On traite avec salbutamol répété + ipratropium (si grave) + corticostéroïde systémique dans l'heure, et MgSO4 2 g IV si la crise est grave. Un thorax silencieux ou une PaCO2 normale ou haute annonce une insuffisance respiratoire imminente. Au congé, on prescrit toujours un CSI. Le BACA seul n'est plus recommandé : la base du traitement de fond est ICS-formotérol.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • Thorax silencieux, somnolence, confusion, épuisement, bradycardie.
  • PaCO2 normale ou haute pendant une crise.
  • Parle en mots, FR > 30, FC > 120, SpO2 < 90 %, DEP ou VEMS ≤ 50 %.

  • Antécédent d'épisode quasi fatal. ✅ À faire maintenant

  • DEP ou VEMS avant et après traitement, SpO2, gravité.

  • Gaz si SpO2 < 90 %, hypercapnie suspectée ou VEMS < 25 %.
  • RX si pneumothorax, infection ou non-réponse ; penser OAP, EP, anaphylaxie.

  • Électrolytes (hypokaliémie sous salbutamol). 💊 Premières ordonnances

  • O2 : cible SpO2 93–95 %.

  • Salbutamol 4–10 inh q20 min × 3 (ou 2,5–5 mg neb).
  • Prednisone 40–50 mg PO die × 5–7 j, dans l'heure ; méthylprednisolone 60–125 mg IV si PO impossible.
  • Crise grave : ipratropium 4–8 inh ou 0,5 mg neb q20 min × 3 ; MgSO4 2 g IV en 20 min.
  • Anaphylaxie : épinéphrine 0,3–0,5 mg IM.
  • Pas de sédatif chez le non-intubé.

  • Congé : CSI ou ICS-formotérol obligatoire. 📞 Appeler / référer si

  • Soins intensifs : épuisement, ↓ conscience, PaCO2 en hausse, absence d'amélioration.

  • Hospitaliser : VEMS ou DEP pré < 25 % ou post < 40 %.
  • Pneumologie : crise grave, soins intensifs, ≥ 2 cures de prednisone par an.

🔗 Ressources et raisonnement

📞 Consulter Quand consulter — Pneumologie adulte · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Évaluation de l'exacerbation

Facteurs de risque d'asthme mortel

  • Antécédent d'épisode quasi fatal (intubation, soins intensifs).
  • Hospitalisation ou visite à l'urgence dans la dernière année.
  • Utilisation fréquente de BACA (> 1 cartouche/mois), absence de CSI, corticodépendance.
  • Symptômes nocturnes, limitation des activités, maladie psychiatrique, faible adhésion.

Gravité

Légère–modérée Grave Menace vitale
Parole Phrases Mots Incapable
FR / FC < 30 / 100–120 > 30 / > 120 Bradypnée, bradycardie
Muscles accessoires ± Tirage, respiration paradoxale Épuisement
DEP ou VEMS (% prédit ou meilleur) > 50 % ≤ 50 % (< 40 %) < 25 % ou impossible
SpO2 90–95 % < 90 % Cyanose
Auscultation Sibilances Sibilances diffuses Thorax silencieux
PaCO2 Basse Normale (alarmante) ↑ ; confusion, somnolence

Bilan

  • DEP ou VEMS pour tous, avant et après le traitement, et SpO2.
  • Gaz si SpO2 < 90 %, si une hypercapnie est suspectée, si la crise est critique ou si le VEMS est < 25 %.
  • RX pulmonaire si : pneumothorax ou pneumomédiastin suspecté, infection, absence de réponse, 1re crise chez un patient âgé.
  • ECG chez le patient âgé ou coronarien.
  • Diagnostic différentiel : œdème pulmonaire (« asthme cardiaque »), EP, anaphylaxie, MPOC, obstruction haute ou corps étranger (stridor), dysfonction des cordes vocales.

Prise en charge aiguë

Molécule Dose adulte Remarques
O2 Cible SpO2 93–95 % 88–92 % si MPOC ou hypercapnie
Salbutamol Aérosol-doseur 100 µg/inh avec chambre : 4–10 inh q20 min × 3 (1re heure), puis q1–4 h PRN. Nébulisation : 2,5–5 mg q20 min × 3, ou en continu si grave L'aérosol-doseur avec chambre est aussi efficace que la nébulisation. Effets : tachycardie, tremblements, hypokaliémie, ↑ lactate
Ipratropium 20 µg/inh : 4–8 inh q20 min × 3, ou 0,5 mg neb q20 min × 3 Crise grave seulement, pendant les premières heures. Peu d'intérêt après l'admission
Prednisone 40–50 mg PO die × 5–7 j Donner dans l'heure. Aucun sevrage nécessaire si < 2 semaines. Aussi efficace que l'IV
Méthylprednisolone 60–125 mg IV (puis 40–80 mg/j) Si PO impossible, vomissements ou arrêt imminent
Sulfate de magnésium 2 g IV en 20 min, 1 fois Crise grave ou réponse insuffisante après 1 h
Épinéphrine 0,3–0,5 mg IM (1 mg/mL) ; perfusion 1–10 µg/min aux soins intensifs Si anaphylaxie ou angioedème. Sinon, en dernier recours
  • Antibiotique seulement s'il y a des signes d'infection bactérienne (pneumonie, sinusite). Les exacerbations sont surtout virales.
  • Sédatifs contre-indiqués chez le patient non intubé.
  • VNI (BiPAP) : les données sont limitées dans l'asthme, contrairement à la MPOC. On peut l'essayer aux soins intensifs, sans retarder l'intubation.
  • Patient asthmatique en détérioration rapide (« crashing ») :
  • salbutamol et ipratropium en nébulisation continue ;
  • méthylprednisolone 125 mg IV ;
  • MgSO4 2 g IV ;
  • épinéphrine 0,3 mg IM, puis perfusion ;
  • intubation.
  • Intubation, par l'opérateur le plus expérimenté :
  • Indications : épuisement, baisse de l'état de conscience, PaCO2 en hausse progressive, arrêt imminent.
  • Induction : kétamine (bronchodilatatrice) ou propofol.
  • Ventilation : FR basse, temps expiratoire long, petit volume courant, hypercapnie permissive.
  • Surveiller l'auto-PEEP : en cas d'hypotension, débrancher le ventilateur et laisser expirer.
  • La plupart des patients s'améliorent en 1 à 3 heures.

Critères d'admission

  • Hospitalisation : VEMS ou DEP avant traitement < 25 %, ou après traitement < 40 %.
  • Zone grise 40–60 % après traitement : décision selon les facteurs de risque, l'accès aux soins et l'adhésion.
  • Congé possible : > 60 %, stable 60 min après le dernier BACA.
  • Soins intensifs : obstruction grave sans amélioration, PaCO2 en hausse, VEMS < 25 %, altération de la conscience.

Traitement de fond (après l'épisode aigu)

⚠️ Mis à jour (GINA 2019–2024 ; Société canadienne de thoracologie 2021) : le BACA seul n'est plus recommandé chez l'adulte et l'adolescent, car il augmente le risque d'exacerbations graves et de décès. Le CSI est obligatoire à tous les paliers. Approche privilégiée (« Voie 1 » de GINA) : budésonide-formotérol au besoin (paliers 1–2), puis en traitement d'entretien et de secours (MART) aux paliers 3–5. Le continuum CTS 2012 (BACA seul, puis ajout d'un BALA) est désuet.

Palier Contrôleur privilégié (≥ 12 ans) Secours
1–2 (léger) Budésonide-formotérol 200/6 µg 1 inh au besoin ; ou CSI faible dose die ICS-formotérol
3 MART faible dose : budésonide-formotérol 200/6, 1 inh bid + au besoin Même inhalateur, max 12 inh/j
4 MART dose moyenne : 200/6, 2 inh bid Même inhalateur
5 Référer en spécialité : phénotypage, tiotropium, biologiques (anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R, anti-TSLP) —
  • Option « Voie 2 » : CSI ou CSI-BALA d'entretien + BACA au besoin. On l'utilise si le patient est bien contrôlé et adhérent.
  • Les ARLT sont une option de 2e ligne. Avertissement sur le montélukast : effets neuropsychiatriques.

Doses quotidiennes de CSI chez l'adulte (GINA)

CSI Faible Moyenne Élevée
Béclométhasone HFA (particules fines) 100–200 µg > 200–400 > 400
Budésonide (inhalateur de poudre) 200–400 > 400–800 > 800
Ciclésonide 80–160 > 160–320 > 320
Fluticasone propionate 100–250 > 250–500 > 500
Fluticasone furoate 100 — 200
Mométasone 200–400 (selon dispositif) > 400

Critères de maîtrise (CTS)

Critère Cible
Symptômes diurnes < 4 jours/semaine
Symptômes nocturnes < 1 nuit/semaine
Activité physique Normale
Exacerbations Légères et peu fréquentes
Absentéisme Aucun
BACA (ou ICS-formotérol) au besoin < 4 doses/semaine
VEMS ou DEP ≥ 90 % du meilleur
Variabilité du DEP < 10–15 %
  • Avant d'augmenter le palier, revoir : technique d'inhalation, adhésion, déclencheurs (tabac, allergènes, AINS, β-bloquants), comorbidités (rhinite, RGO, obésité, apnée du sommeil).
  • Confirmer le diagnostic par spirométrie (réversibilité ≥ 12 % et ≥ 200 mL) ou par test de provocation, si ce n'est pas déjà fait.

Algorithme

Oui

Non

VEMS post > 60 %, stable

VEMS post 40-60 %

VEMS post < 40 %
ou pré < 25 %

Oui

Non

Bronchospasme aigu
DEP/VEMS, SpO2, gravité

O2 : SpO2 93-95 %
Salbutamol 4-10 inh q20 min × 3
(ou 2,5-5 mg neb)
Prednisone 50 mg PO dans l'heure

Crise grave ?
VEMS ou DEP ≤ 50 %

+ Ipratropium 4-8 inh
ou 0,5 mg neb q20 min × 3
+ MgSO4 2 g IV / 20 min
Méthylprednisolone IV si PO impossible

Réévaluer à 1 h

Congé : CSI ou ICS-formotérol
+ prednisone 5-7 j
Plan d'action, suivi 2-7 j

Zone grise : observation
ou hospitalisation selon les facteurs de risque

Hospitalisation

Épuisement, ↓ conscience,
PaCO2 qui monte, thorax silencieux ?

USI : intubation par un expert
kétamine ; épinéphrine si anaphylaxie

Salbutamol q1-4 h
DEP bid, sevrage progressif

Suivi et congé

  • CSI (ou ICS-formotérol) prescrit sans faute au congé, et prednisone pour compléter 5 à 7 jours.
  • Vérifier la technique d'inhalation au chevet. Remettre un plan d'action écrit (formulaire MSSS AH-708).
  • Rendez-vous avec le médecin traitant dans 2 à 7 jours. Référer au centre d'enseignement sur l'asthme (RQAM).
  • Référer en pneumologie si : exacerbation grave (VEMS ou DEP < 40 %), séjour aux soins intensifs, ≥ 2 cures de prednisone par an, ou suspicion d'asthme sévère.
  • Vaccins : influenza, pneumocoque, COVID-19. Arrêt tabagique.

Pièges et perles

  • Thorax silencieux et diminution du tirage chez un patient somnolent = épuisement, pas amélioration.
  • Une PaCO2 « normale » (≥ 40 mmHg) pendant une crise est un signe inquiétant.
  • Le salbutamol en grande quantité donne une acidose lactique et une hypokaliémie : surveiller les électrolytes.
  • Pour une crise d'asthme liée à une anaphylaxie, on donne d'abord l'épinéphrine IM.
  • MPOC et asthme : cible de SpO2 plus basse (88–92 %) dans la MPOC. Antibiotiques empiriques seulement dans l'EAMPOC purulente (voir la fiche EAMPOC).
  • Sévérité de l'obstruction selon GOLD (VEMS/CVF < 0,70) : VEMS ≥ 80 % léger, 50–79 % modéré, 30–49 % sévère, < 30 % très sévère.

Références