Anorexie et troubles des conduites alimentaires

ARFID (perle de Dr H.)

• A. Perturbation alimentaire (manque d'intérêt, évitement sensoriel : odeur, couleur, texture ; peur des conséquences : étouffement, vomissement) avec au moins 1 des 4 :
• perte de poids importante ou croissance insuffisante ;
• carence nutritionnelle (anémie ferriprive, bradycardie, hypothermie) ;
• dépendance aux suppléments ou à l'alimentation entérale (sonde nasogastrique, gastrostomie) ;
• atteinte du fonctionnement psychosocial (difficulté à manger avec d'autres).
• B. Non expliquée par un manque de nourriture ou une pratique culturelle (jeûne religieux, diète normale, enfant difficile).
• C. Absence d'anorexie ou de boulimie : pas de trouble de l'image corporelle.
• D. Non expliquée par une autre maladie médicale ou mentale (ou dépassant ce qu'elle entraîne habituellement).

• Histoire : poids actuel, minimal et habituel, vitesse de perte, apport réel, purges (vomissements, laxatifs, diurétiques, insuline chez le diabétique), exercice, aménorrhée, syncope, idées suicidaires, consommation.
• Examen : poids, taille, IMC, FC et TA couchées puis debout, température, signes de purge (signe de Russell, hypertrophie parotidienne, érosion dentaire), lanugo, acrocyanose, œdème.
• Bilan : FSC, Na, K, Cl, HCO3, Ca, Mg, phosphore, glucose, urée, créatinine, bilan hépatique, albumine, TSH, ferritine, B12 et folates, analyse d'urine, ECG (QTc), β-hCG. Envisager une ostéodensitométrie si aménorrhée prolongée.
• Diagnostic différentiel de la perte de poids : hyperthyroïdie, diabète, MII ou maladie cœliaque, néoplasie, insuffisance surrénalienne, infections chroniques (VIH, TB), dépression, troubles d'usage de substances.

Critères d'hospitalisation pour instabilité médicale (APA 2023)

⚠️ Mis à jour (APA, 2023) : chez l'adulte, le seuil de FC est < 50/min (et non < 40), le QTc > 450 ms, la température < 36 °C ; aucun seuil chiffré de K ou de Na n'est fixé (toute hypokaliémie, hyponatrémie, hypophosphatémie ou hypomagnésémie significative compte).

Réalimentation et prévention du syndrome de réalimentation

• Avant de nourrir : thiamine 100 mg avant la réalimentation ou le soluté glucosé, puis 100 mg die pendant 5–7 jours ou plus si dénutrition sévère (ASPEN 2020) ; NICE propose 200–300 mg PO die pendant les 10 premiers jours. Multivitamine.
• Haut risque (NICE CG32) : ≥ 1 critère parmi IMC < 16, perte involontaire > 15 % en 3–6 mois, apport minime > 10 jours, K, P ou Mg bas avant la réalimentation ; ou ≥ 2 critères parmi IMC < 18,5, perte > 10 % en 3–6 mois, apport minime > 5 jours, alcool ou médicaments (insuline, chimiothérapie, antiacides, diurétiques).
• Apport initial (NICE) : ≤ 10 kcal/kg/j, puis augmenter lentement pour atteindre les besoins en 4–7 jours. Besoins usuels : K 2–4 mmol/kg/j, phosphate 0,3–0,6 mmol/kg/j, Mg 0,2 mmol/kg/j IV (0,4 PO), sauf taux élevés avant la réalimentation.
• Surveillance : Na, K, urée, créatinine die jusqu'à stabilité ; phosphore et Mg die si risque de réalimentation, puis 3 fois/semaine ; glucose ; poids, bilan des entrées-sorties, œdème, FC (tachycardie = signe d'alerte).
• Voie orale de préférence (repas + suppléments) ; sonde nasogastrique si refus ou apport insuffisant.

⚠️ Mis à jour (ASPEN, 2020 ; SAHM, 2022) : en anorexie mentale, les données montrent qu'une réalimentation plus rapide (environ 1400–2000 kcal/j d'emblée chez l'adolescent et le jeune adulte modérément dénutri) est sûre avec surveillance étroite et raccourcit l'hospitalisation ; ASPEN exclut d'ailleurs les jeunes patients anorexiques de l'approche calorique prudente. Le risque d'hypophosphatémie augmente avec le degré de dénutrition : l'approche prudente reste indiquée en cas de dénutrition sévère ou d'anomalies électrolytiques. Voir « Nutrition et syndrome de réalimentation ».

Autres mesures

• Corriger K et Mg ; éviter les liquides IV abondants (risque d'IC avec un myocarde atrophié).
• Purges : K et HCO3 (alcalose hypochlorémique), remplacer K PO ; arrêt progressif des laxatifs.
• Os : la reprise pondérale est le traitement de base ; les traitements hormonaux n'améliorent pas la reprise pondérale (APA 2023). Calcium et vitamine D.
• Pharmacothérapie : aucun médicament ne fait reprendre du poids en anorexie ; les ISRS ciblent les comorbidités. L'olanzapine à faible dose peut aider (hors indication ; recommandation faible, Couturier 2020), limitée par ses effets indésirables. En boulimie : TCC spécifique + ISRS, la fluoxétine 60 mg die ayant le plus de données. Éviter le bupropion (convulsions) et le citalopram en présence de purges. Prudence avec les médicaments qui allongent le QTc.
• Psychiatrie et équipe spécialisée (programme TCA) dès l'admission ; nutritionniste ; évaluer le risque suicidaire.
• Refus de traitement : évaluer l'aptitude ; l'anorexie sévère peut compromettre l'aptitude à consentir à la nutrition. Recours possible à l'autorisation judiciaire de soins.

• Congé quand les signes vitaux sont stables, les électrolytes normalisés sans supplément, la prise de poids amorcée et un suivi spécialisé organisé (programme TCA, médecin de famille, nutritionniste).
• Plan écrit : poids et signes vitaux hebdomadaires au début, bilan électrolytique, critères de retour.

• Un poids « normal » n'exclut pas une instabilité médicale (anorexie atypique, boulimie avec purges).
• La bradycardie est souvent considérée à tort comme « athlétique » : une FC < 50 avec dénutrition est un critère d'admission (APA 2023).
• Le jour 2 à 4 de la réalimentation est la période la plus dangereuse (chute du phosphore).
• Chez le diabétique de type 1, l'omission d'insuline est une forme de purge (« diaboulimie »).

• Crone C, Fochtmann LJ, Attia E et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders, 4th ed. APA, 2023 — critères d'hospitalisation adulte/adolescent (résumé de poche Guideline Central) : https://www.guidelinecentral.com/guideline/1971974/pocket-guide/2441963 ; introduction : https://psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.23180001
• Arnold MJ. Treating Patients With Eating Disorders: Guidelines From the American Psychiatric Association. Am Fam Physician 2024;109(2):185-187 (fluoxétine 60 mg, bupropion/citalopram, olanzapine, traitements hormonaux) : https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2024/0200/practice-guidelines-eating-disorders.pdf
• NICE. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition (CG32), recommandations 1.4 et tableau 2 (critères de haut risque, ≤ 10 kcal/kg/j, électrolytes, thiamine, surveillance) : https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/chapter/Recommendations
• da Silva JSV et al. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract 2020;35(2):178-195. DOI 10.1002/ncp.10474 : https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ncp.10474
• BPNG/BAPEN/PENG/NPPG. Guidance on thiamine replacement in patients at risk of Refeeding Syndrome, 2024 (tableau comparatif : ASPEN 100 mg avant la réalimentation puis die 5–7 j) : https://www.bapen.org.uk/wp-content/uploads/2024/05/guidance-on-thiamine-replacement-in-refeeding-syndrome.pdf
• Society for Adolescent Health and Medicine. Medical management of restrictive eating disorders in adolescents and young adults (position paper). J Adolesc Health 2022;71(5):648-654. DOI 10.1016/j.jadohealth.2022.08.006
• Couturier J et al. Canadian practice guidelines for the treatment of children and adolescents with eating disorders. J Eat Disord 2020;8:4. DOI 10.1186/s40337-020-0277-8
• Critères DSM-5(-TR) de l'anorexie (sévérité selon l'IMC), de la boulimie et de l'ARFID (APA, 2022), tels que reproduits par CHOP, Clinical Pathway « Malnutrition, Weight Loss and Eating Disorders — DSM-5 Criteria for Diagnosis » : https://www.chop.edu/clinical-pathway/malnutrition-weight-loss-and-eating-disorders-dsm-5-criteria-diagnosis
• Notes personnelles de Dr H. : grille diagnostique de l'ARFID (concordante avec les critères DSM-5-TR ci-dessus).