Analyse d'urine, hématurie et protéinurie

Prélèvement

• Mi-jet après nettoyage des organes génitaux externes. On jette le début de la miction, on recueille le milieu et on termine dans la toilette.
• Analyse rapide : un délai trop long fausse la bandelette (évaporation, prolifération bactérienne).

Bandelette : causes de résultats positifs et pièges

💡 Bandelette + pour le sang mais 0 GR au microscope = hémoglobinurie (hémolyse) ou myoglobinurie (rhabdomyolyse : doser les CK). Urine rouge, bandelette négative = pseudohématurie (betteraves, rifampicine, phénytoïne, porphyrie).

Couleur et odeur

• Odeur fruitée : acidocétose. Fécale : fistule vésico-intestinale. Ammoniacale : rétention ou infection à germe uréasique.

Sédiment : cylindres et cristaux

• Cristaux : oxalate de calcium (environ 70 % des calculs ; aussi intoxication à l'éthylène glycol), acide urique (urine acide, lyse tumorale), struvite (germes uréasiques : Proteus, Klebsiella), cystine (cystinurie, toujours pathologique).

Définitions

• Microhématurie : ≥ 3 GR/champ à fort grossissement au microscope. Une bandelette positive seule ne suffit pas.
• Exclure les causes transitoires : menstruations, effort intense, relation sexuelle (< 48 h), infection urinaire, IVRS récente, instrumentation. On répète alors l'analyse après résolution (48 h à 6 semaines ; 6 semaines après le traitement d'une infection).
• Hématurie macroscopique : évaluation urologique complète d'emblée (créatinine, uro-TDM, cystoscopie), car le risque de cancer est d'environ 10–20 %.

Glomérulaire ou urologique ?

Causes fréquentes

• Autres : anticoagulation excessive (cherche quand même une lésion sous-jacente), drépanocytose, nécrose papillaire (AINS, diabète), cyclophosphamide, radiothérapie, schistosomiase et tuberculose (patients migrants ou voyageurs).

Facteurs de risque de cancer urothélial

• Âge > 40 ans (≥ 60 ans : risque élevé), sexe masculin.
• Tabagisme actif ou ancien (> 30 paquets-années : risque élevé).
• Exposition professionnelle : teintures, amines aromatiques, benzène, caoutchouc, cuir, peinture, imprimerie.
• Cyclophosphamide, acide aristolochique (produits naturels amaigrissants), abus d'analgésiques (phénacétine).
• Irradiation pelvienne, sonde à demeure prolongée, infections urinaires récidivantes, symptômes irritatifs sans infection, antécédent d'hématurie macroscopique.

Anamnèse et examen ciblés

• Effort, relation sexuelle, menstruations, traumatisme, IVRS récente, médicaments (anticoagulants, cyclophosphamide), voyage et migration, symptômes B.
• PA, œdème, purpura des membres inférieurs, ORL (surdité : Alport), loges rénales, organes génitaux, toucher rectal chez l'homme, examen pelvien chez la femme.

Stratification du risque (AUA/SUFU)

⚠️ Mis à jour (AUA/SUFU, 2020, révisée 2025) : la cytologie urinaire n'est plus recommandée d'emblée pour la microhématurie (le guide CUA de 2009 et les notes d'origine la proposaient pour tous). On la réserve aux symptômes irritatifs ou aux facteurs de risque de carcinome in situ. L'échographie remplace l'uro-TDM chez les patients à risque faible ou intermédiaire, ce qui épargne radiation et contraste.

Imagerie du haut appareil

Orientation

• Néphrologie : DFGe abaissé ou en baisse, protéinurie > 0,5–1 g/j, hématurie glomérulaire avec protéinurie, HTA ou insuffisance rénale, polykystose, maladie systémique. Urgente si insuffisance rénale rapidement progressive (GN rapidement progressive) ou protéinurie néphrotique.
• Urologie : hématurie macroscopique, microhématurie non glomérulaire chez ≥ 40 ans ou avec facteurs de risque, anomalie à l'imagerie.
• Une hématurie glomérulaire isolée (sans protéinurie, HTA ni insuffisance rénale) peut être suivie en 1re ligne : PA, créatinine et RAC aux 6–12 mois.

Suivi après une évaluation négative

• Risque faible ou intermédiaire avec hématurie persistante : décision partagée ; répéter l'AU annuellement pendant quelques années.
• Réévaluer complètement si hématurie macroscopique, cytologie anormale ou symptômes irritatifs sans infection.
• Orienter en néphrologie si apparaissent HTA, protéinurie ou signes glomérulaires.
• Arrêt du suivi après 2 AU annuelles négatives consécutives (AUA) ; on peut envisager une réévaluation 3–5 ans plus tard si facteurs de risque.

Mesure et équivalences

• Repère : RPC (mg/mmol) × 10 ≈ protéinurie en mg/24 h (RPC 100 ≈ 1 g/j).
• Diabète Canada considère un RAC ≥ 2,0 mg/mmol comme anormal. Il faut 2 RAC anormaux sur 3 en 3 mois pour confirmer.
• Le RAC est plus sensible pour l'albuminurie glomérulaire précoce (diabète, HTA). Le RPC détecte aussi les protéines tubulaires. Ni l'un ni l'autre ne détecte les chaînes légères : demander une EPU et des chaînes légères libres sériques si myélome suspecté.

Classification et causes

Évaluation

• Répéter pour exclure une cause transitoire. Tester une 1re miction du matin chez le jeune (orthostatique).
• Bilan : créatinine et DFGe, AU avec sédiment, glycémie et HbA1c, PA, lipides.
• Protéinurie + hématurie ou protéinurie néphrotique : C3-C4, ANA, ANCA, anti-MBG, anti-PLA2R (membraneuse), VHB, VHC, VIH, EPP, EPU et chaînes légères libres, échographie rénale. Biopsie rénale probable.
• Syndrome néphrotique : protéinurie > 3,5 g/j, albumine basse, œdème, dyslipidémie. Risque de thrombose (veine rénale) et d'infection.

Prise en charge (maladie rénale chronique avec albuminurie)

• IECA ou ARA titré à la dose maximale tolérée si RAC ≥ 3 mg/mmol (surtout diabète ou HTA). Accepter une hausse de créatinine ≤ 30 % ; contrôle créatinine et K en 1–2 semaines.
• iSGLT2 si DFGe ≥ 20 : diabète de type 2, ou MRC avec RAC ≥ 20 mg/mmol, ou insuffisance cardiaque.
• Finérénone si diabète de type 2 avec RAC ≥ 3 mg/mmol malgré IECA/ARA et K normal.
• Cible de PA < 120 systolique si tolérée (KDIGO), statine selon l'âge et le risque, arrêt du tabac, éviter les AINS.

⚠️ Mis à jour (KDIGO, 2024) : l'iSGLT2 fait désormais partie du traitement de base de la MRC avec albuminurie, au même titre que l'IECA/ARA. L'orientation repose sur une KFRE à 5 ans ≥ 3–5 % ; la note d'origine retenait ≥ 5 %.

Orientation en néphrologie (protéinurie)

• DFGe < 30 persistant ou baisse rapide (insuffisance rénale aiguë progressive).
• RAC ≥ 30 mg/mmol (≈ 300 mg/24 h) ou RPC ≥ 50 mg/mmol ; anciennes notes : RAC ≥ 60 ou RPC ≥ 100.
• Protéinurie néphrotique (> 3 g/j) : orientation rapide.
• Hématurie ou cylindres associés, protéinurie inexpliquée.
• Hyperkaliémie ou hausse de créatinine > 30 % sous IECA/ARA ; HTA réfractaire.
• KFRE à 5 ans ≥ 3–5 % (kidneyfailurerisk.com).

Médicaments à suspendre en cas de déshydratation ou d'infection (« jours de maladie »)

• SADMANS : Sulfonylurées, IECA, Diurétiques, Metformine, ARA, AINS, iSGLT2 (SGLT2). Reprendre 24–48 h après le retour de l'alimentation normale.

• Une hématurie sous anticoagulant n'est pas « expliquée » par l'anticoagulant : on fait la même évaluation.
• En hospitalisation (sonde, infection, effort), l'AU est souvent faussée : refaire l'analyse à distance, en externe.
• Protéinurie massive sans albumine au RAC : penser au myélome (chaînes légères).
• GN rapidement progressive (hématurie + protéinurie + créatinine qui monte en jours) : urgence néphrologique ; ANCA et anti-MBG le jour même ; chercher une hémorragie alvéolaire.
• Leucocyturie stérile : antibiotique récent, tuberculose, néphrite interstitielle, lithiase, Chlamydia.

• Microhematuria: AUA/SUFU Guideline (American Urological Association, 2020, révisée 2025)
• Summary — Canadian Guidelines for the Management of Asymptomatic Microscopic Hematuria in Adults (CUA, Wollin et al., 2009)
• KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD (KDIGO, 2024)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : articles du Médecin du Québec (analyse d'urine, hématurie, protéinurie, 2020–2023), algorithmes Toronto Notes et AFP, tableaux de cylindres et cristaux.