Dr H. Hospitaliste

Au chevet › Appels de garde

Saignement (digestif ou sous anticoagulant)

Appel de garde

💊 Doses / traitement

En bref : Le danger est le choc hémorragique ou un saignement en site critique (intracrânien, rétropéritonéal…) sous anticoagulant. Première action : 2 voies IV, groupe et réserve, cesser l'anticoagulant, puis renverser seulement si le saignement est majeur.

Au téléphone

  • SV complets : TA, FC (index de choc FC/TAS > 1 ?), FR, SpO₂, état de conscience.
  • Site et volume : hématémèse, méléna, hématochézie, hématurie, céphalée ou déficit neurologique.
  • Anticoagulant ou antiplaquettaire : molécule, dose, heure de la dernière prise ; cirrhose connue ; dernière Hb ; niveau de soins.
  • Ordres immédiats : 2 voies IV de bon calibre ; FSC, INR, TCA, fibrinogène, urée, créatinine, bilan hépatique, lactate, groupe et réserve ; suspendre anticoagulant (et AAS en prévention primaire, AINS) ; à jeun ; SV q15 min si instable.

Au chevet — 5 premières minutes

  • A : protéger les voies aériennes si hématémèse massive ou encéphalopathie.
  • B : SpO₂, O₂ au besoin.
  • C : TA, FC, orthostatisme, marbrures, syncope ; quantifier les pertes.
  • D : Glasgow, déficit focal (hémorragie intracrânienne ?).
  • E : stigmates de cirrhose, toucher rectal (méléna), hématome de paroi ou lombaire, site de ponction.

Causes à ne pas manquer

Cause Indices Test rapide
Ulcère peptique Méléna, AAS ou AINS, urée/créatinine élevée Gastroscopie < 24 h
Varices (cirrhose) Hématémèse, ascite, stigmates Gastroscopie < 12 h
Source haute devant une rectorragie Hématochézie massive avec instabilité (10–15 %) Gastroscopie
Diverticules, angiodysplasie Hématochézie chez l'âgé Angio-CT si instable
Hémorragie intracrânienne Céphalée, déficit, baisse du Glasgow TDM cérébrale
Hématome rétropéritonéal Douleur lombaire, chute d'Hb, HBPM ou HNF TDM
Fistule aorto-entérique Antécédent de chirurgie aortique Angio-CT

Examens

  • FSC répétée, INR, TCA, fibrinogène, créatinine (ClCr) ; anti-Xa calibré (apixaban, rivaroxaban, édoxaban) ou temps de thrombine (dabigatran) si disponible.
  • Score de Glasgow-Blatchford (haut) ou d'Oakland (bas).
  • Angio-CT si hémorragie basse instable.

Premières ordonnances

  • Transfusion : Hb < 70 g/L (< 80 si maladie cardiovasculaire ; varices : viser 70–80) ; en hémorragie active, selon l'hémodynamie (Transfusion).
  • Haute : pantoprazole 80 mg IV puis 40 mg IV bid ; érythromycine 250 mg IV 30–120 min avant la gastroscopie (Hémorragies digestives).
  • Varices : octréotide 50 µg IV bolus puis 50 µg/h ; ceftriaxone 1 g IV q24h ; pas de plasma ni de plaquettes de routine.
  • Réversion (majeur ou site critique seulement) (Réversion) :
  • Warfarine : vitamine K 10 mg IV + CCP selon le RNI (2000 U si inconnu) ; pas de plasma.
  • Dabigatran : idarucizumab 5 g IV.
  • Anti-Xa (dernière dose < 24 h) : CCP 2000 U IV.
  • HNF : protamine 1 mg/100 U reçues (max 50 mg).
  • Acide tranexamique : pas dans l'hémorragie digestive ; complément possible des saignements majeurs non digestifs (1 g IV en 10 min).
  • AAS en prévention secondaire : ne pas cesser (ou reprendre dès l'hémostase).

Appeler le patron / les soins intensifs si

  • Instabilité persistante, saignement actif, protection des voies aériennes : soins intensifs ; protocole de transfusion massive au besoin.
  • Gastro-entérologie pour la gastroscopie ; radiologie d'intervention ou chirurgie si récidive ou angio-CT positif.
  • Hémorragie intracrânienne : neurochirurgie. Banque de sang tôt (CCP, idarucizumab).

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