Dr H. Hospitaliste

Au chevet › Appels de garde

Céphalée

Appel de garde

💊 Doses / traitement

En bref : Le danger est la céphalée secondaire qui évolue la nuit : hémorragie intracrânienne (surtout sous anticoagulant), méningite, urgence hypertensive. Première action : chercher les drapeaux rouges (début brutal, déficit, fièvre, anticoagulant, TA très élevée) ; s'il y en a un, on voit le patient tout de suite et on pense imagerie.

Au téléphone

  • SV complets, glycémie capillaire, état de conscience (Glasgow).
  • Début brutal ou graduel ? Céphalée habituelle (migraineux connu) ou nouvelle ? Déficit, confusion, vomissements, convulsion, raideur de nuque ?
  • Anticoagulant, antiplaquettaire, thrombolyse ; chute récente ; PL ou péridurale récente ; cancer, immunosuppression ; grossesse ou post-partum.
  • Nouveau dérivé nitré, sevrage (caféine, alcool), niveau de soins.
  • Ordres immédiats :
  • Drapeau rouge : signes neurologiques q15 min, tête de lit à 30°, à jeun, voie IV ; suspendre la prochaine dose d'anticoagulant jusqu'à l'évaluation.
  • Sans drapeau rouge : acétaminophène 650–1000 mg PO (max 4 g/24 h ; moins si hépatopathie), pièce calme et sombre.
  • Pas d'opioïde par téléphone.

Au chevet — 5 premières minutes

  • A/B/C : état de conscience, vomissements (protéger les voies aériennes), TA.
  • Neuro : pupilles, nerfs crâniens, force, ataxie, langage, champ visuel, raideur de nuque. Un déficit « dur » = protocole AVC.
  • Fond d'œil si possible (œdème papillaire) ; artère temporale sensible chez le > 50 ans.
  • Documenter les drapeaux rouges recherchés : le soulagement par un analgésique n'élimine pas une cause grave.

Causes à ne pas manquer

Cause Indices Test rapide
Hémorragie intracrânienne (HSA, HSD, hémorragie intraparenchymateuse) Coup de tonnerre, anticoagulant, chute, baisse de l'état de conscience TDM cérébrale sans contraste ; FSC, INR, PTT
Méningite, encéphalite Fièvre, raideur de nuque, confusion, purpura Hémocultures ; antibiotique sans attendre la PL
Urgence hypertensive, PRES TA très élevée, troubles visuels, confusion, convulsion TA répétées, examen neuro, imagerie
Artérite à cellules géantes > 50 ans, claudication de la mâchoire, trouble visuel VS, CRP
Thrombose veineuse cérébrale Post-partum, cancer, céphalée progressive Veino-TDM (avec le patron)
Céphalée post-PL Positionnelle (pire debout, soulagée couché) après PL ou péridurale Clinique
Hypercapnie, hypoglycémie, sevrage MPOC, somnolence ; diabétique ; caféine ou alcool Gaz veineux, glycémie

Examens

  • Drapeau rouge : TDM cérébrale sans contraste urgente. Coup de tonnerre : appliquer la règle d'Ottawa pour l'HSA ; TDM < 6 h lue par un radiologiste ; au-delà, PL ou angio-TDM.
  • FSC, électrolytes, glucose, INR, PTT ; VS et CRP si > 50 ans.
  • Fièvre : hémocultures × 2 avant l'antibiotique (sans le retarder).

Premières ordonnances

  • Migraine ou céphalée primaire connue (Société canadienne des céphalées) :
  • prochlorpérazine 10 mg IV ou métoclopramide 10–20 mg IV ;
    • kétorolac 30 mg IV si pas d'IRA, d'ulcère ni de saignement (éviter chez l'âgé fragile) ;
  • NS 1 L si vomissements ;
  • dexaméthasone 10 mg IV × 1 pour réduire la récidive (pas comme analgésique).
  • Éviter les opioïdes. Surveiller le QT sous antagonistes dopaminergiques.
  • Méningite soupçonnée (guide CHLM) : dexaméthasone 0,15 mg/kg IV q6h avant ou avec la 1re dose + ceftriaxone 2 g IV q12h + vancomycine ; + ampicilline 2 g IV q4h si > 50 ans ; immunosupprimé : céfépime 2 g IV q8h + vancomycine + ampicilline.
  • ACG soupçonnée : prednisone 40–60 mg PO sans attendre ; trouble visuel : ophtalmologie le jour même.
  • Hémorragie sous anticoagulant : arrêter l'anticoagulant, renverser selon la fiche liée.
  • Céphalée post-PL : décubitus, hydratation, analgésie simple ; aviser l'anesthésie si elle persiste (blood patch).

Appeler le patron / les soins intensifs si

  • Baisse de l'état de conscience, déficit focal, convulsion, anisocorie : patron STAT ; protocole AVC ; neurochirurgie si saignement.
  • Hémorragie sur la TDM, surtout sous anticoagulant.
  • Méningite soupçonnée ou TA très élevée avec atteinte d'organe.
  • Céphalée réfractaire ou diagnostic incertain.

Fiches liées

Références

  • Orr SL et coll. Canadian Headache Society recommendations on the treatment of migraine pain in emergency settings. Cephalalgia 2015;35(3):271-84. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0333102414535997
  • Perry JJ et coll. Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA 2013;310(12):1248-55.
  • Mackie SL et coll. BSR guideline on giant cell arteritis. Rheumatology 2020;59(3):e1-e23.
  • Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-Le Moyne, 7e éd., 2023 : méningite de l'adulte.
  • Fiches vérifiées du site : « Céphalées et migraine », « Douleur chez les personnes avec trouble d'usage » (acétaminophène).