Urgences et trauma oculaires · Dr H. Hospitaliste

En bref : L'acuité visuelle est le signe vital de l'œil : on la mesure aux deux yeux chez tout patient, avant tout le reste. Une brûlure chimique s'irrigue immédiatement, avant même l'examen complet, jusqu'à un pH neutre (7,0–7,5). Si on suspecte un globe ouvert, on met une coquille rigide sans pression, on donne un antiémétique, un antibiotique systémique et le rappel antitétanique, on fait une TDM et on appelle l'ophtalmologie sans délai. On ne fait jamais de tonométrie ni de pression sur l'œil.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Exposition chimique (alcalis surtout) : irriguer avant tout examen
Globe ouvert : pupille déformée, Seidel +, hémorragie sous-conjonctivale importante, chambre antérieure plate
Proptose, œil dur, ↓ AV après trauma : hématome rétrobulbaire
Perte visuelle brutale indolore, DPAR : occlusion de l'artère centrale de la rétine
Projectile à haute vélocité (meulage, marteau sur métal) : plaie pénétrante, corps étranger intraoculaire ✅ À faire maintenant
Acuité visuelle des 2 yeux (correction ou sténopéique), pupilles (DPAR), mobilité
Fluorescéine, éversion de paupière (sauf globe ouvert), lampe à fente, fond d'œil
PIO seulement si globe intact ; jamais de pression sur l'œil
TDM orbites si globe ouvert, projectile ou fracture ; tétanos (dcaT) si plaie pénétrante 💊 Premières ordonnances
Brûlure chimique : irrigation NS ou LR ≥ 1–2 L, au moins 10–15 min, jusqu'à pH 7,0–7,5 ; recontrôler 5–10 min après
Globe ouvert : coquille rigide, antiémétique, analgésie, antibiotique systémique (lévofloxacine en 1re intention ; vancomycine ou ceftazidime en alternative), dcaT
Abrasion : érythromycine 0,5 % onguent ou polymyxine B-triméthoprime qid ; anti-Pseudomonas (fluoroquinolone) si lentilles ; pas de pansement occlusif
Hyphéma : tête du lit ≥ 30°, coquille, éviter AINS, AAS et anticoagulants
Pas d'anesthésique topique pour domicile 📞 Appeler / référer si
Globe ouvert, glaucome aigu, endophtalmie, occlusion artérielle rétinienne : ophtalmologie STAT
Brûlure chimique (après neutralisation), hyphéma, décollement de rétine : ophtalmologie urgente
Proptose tendue avec ↓ AV : décompression urgente (canthotomie latérale)
Restriction des mouvements oculaires après fracture d'orbite : avis chirurgical urgent

🔗 Ressources et raisonnement

📞 Consulter Quand consulter — Ophtalmologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Approche initiale

Histoire : mécanisme (projectile à haute vélocité, marteau sur métal, produit chimique acide ou alcalin), lentilles cornéennes, port de protection, tétanos.
Examen :
acuité visuelle de chaque œil, avec correction ou trou sténopéique ;
pupilles (DPAR) ;
champs visuels, mobilité (diplopie, incarcération) ;
paupières, éversion de la paupière supérieure (sauf si globe ouvert) ;
fluorescéine ;
lampe à fente, chambre antérieure (hyphéma) ;
fond d'œil ;
pression intraoculaire seulement si le globe est intact.
Les anesthésiques topiques (tétracaïne, proparacaïne) servent à l'examen et facilitent l'irrigation.

Prise en charge selon la lésion

Lésion	Conduite
Brûlure chimique (les alcalis sont les pires : nécrose de liquéfaction, pénétration profonde)	Irrigation immédiate et abondante (NS, LR ou, à défaut, eau), au moins 10–15 min quel que soit le pH initial. Anesthésique topique sans retarder l'irrigation. Éverser les paupières et retirer les particules. Viser un pH 7,0–7,5 au cul-de-sac inférieur, recontrôlé 5–10 min après l'arrêt ; une fois neutre, recontrôler aux 15 min pendant au moins 1 h. Un œil blanc indolore peut cacher une ischémie limbique. Ophtalmologie dès la neutralisation. Si le globe est possiblement rompu, attendre l'ophtalmologue avant d'irriguer
Corps étranger cornéen	Irrigation, puis coton-tige humide ; aiguille 25G seulement si on est formé. L'anneau de rouille doit être retiré dans les jours qui suivent (référer). Antibiotique topique. Projectile à haute vélocité (meulage, marteau) : chercher une plaie pénétrante (TDM orbites)
Abrasion cornéenne	Antibiotique topique (érythromycine 0,5 % onguent, polymyxine B-triméthoprime ou sulfacétamide qid jusqu'à 24 h sans symptômes) ; éviter néomycine et associations avec corticostéroïde. Porteur de lentilles : anti-Pseudomonas (fluoroquinolone ou aminoside topique), pas de pansement, jeter les lentilles et ne pas les reporter avant guérison. Pas de pansement occlusif. Analgésie PO ; AINS topique (diclofénac 0,1 %, kétorolac 0,4 %) 1–2 j. Revoir à 24 h si > 4 mm, lentilles ou baisse de vision
Kératite aux UV (soudure, ski)	Douleur quelques heures après l'exposition, kératite ponctuée à la fluorescéine. Traiter comme une abrasion
Hyphéma	Tête du lit ≥ 30° (y compris pour dormir), coquille jusqu'à résolution, activités limitées, éviter AINS, AAS et anticoagulants, consultation en ophtalmologie à l'urgence. Mesurer la PIO une fois le globe ouvert exclu. Dépister la drépanocytose si statut inconnu ou antécédents familiaux (risque de hausse brutale de la PIO). Resaignement dans environ 30 % des cas, surtout entre 2 et 5 jours
Globe ouvert	Ne pas retirer un corps étranger qui dépasse, ne rien mettre dans l'œil, ne pas dilater, coquille rigide, pas de pression ni de Valsalva, antiémétique, dcaT, antibiotique systémique (lévofloxacine en 1re intention ; vancomycine ou ceftazidime en alternative ; antifongique si matière végétale ou organique), TDM sans contraste (orbites), ophtalmologie STAT. La chirurgie dans les 24 h réduit le risque d'endophtalmie
Fracture du plancher orbitaire	TDM des orbites. Diplopie, enophtalmie, hypoesthésie V2. Restriction des mouvements oculaires (incarcération musculaire, surtout chez l'enfant, parfois avec nausées et bradycardie) : avis chirurgical urgent. Sinon, éviter de se moucher et référer
Lacération de paupière	Référer si atteinte du bord libre, de l'angle interne (canalicules lacrymaux), du releveur, ou si de la graisse orbitaire est exposée

⚠️ Ne pas prescrire d'anesthésique topique pour domicile : toxique pour l'épithélium, retarde la guérison et masque l'aggravation (AAFP 2013).

Autres urgences oculaires non traumatiques

Urgence	Indices	Action immédiate
Glaucome aigu à angle fermé	Œil rouge douloureux, halos, pupille semi-dilatée fixe, cornée trouble, nausées	Ophtalmologie STAT pour le traitement hypotenseur (topique et systémique) et l'iridotomie
Occlusion de l'artère centrale de la rétine	Perte visuelle brutale indolore, DPAR, macula « rouge cerise »	Ophtalmologie immédiate ; bilan d'AVC (ECG, échographie cardiaque, écho carotidienne) selon le protocole AVC local ; > 50 ans : VS et CRP et corticostéroïdes si artérite temporale suspectée
Décollement de rétine	Flashs, nouveaux corps flottants, rideau ou déficit du champ visuel	Ophtalmologie urgente (dans les 24 h) ; la macula encore attachée est le meilleur facteur pronostique
Cellulite orbitaire	Proptose, douleur aux mouvements, ↓ AV	TDM, antibiotiques IV, ophtalmologie et ORL
Endophtalmie	Post-chirurgie, post-injection ou post-trauma ; douleur, ↓ AV, hypopion	Ophtalmologie STAT

Algorithme

flowchart TD
  A["Trauma ou douleur oculaire"] --> B["Exposition chimique ?"]
  B -->|"Oui"| C["IRRIGATION immédiate NS ou LR<br/>≥ 1-2 L, au moins 10-15 min<br/>jusqu'à pH 7,0-7,5"]
  C --> D["Recontrôler le pH 5-10 min après<br/>éverser, retirer les particules<br/>ophtalmologie une fois neutralisé"]
  B -->|"Non"| E["Acuité visuelle des 2 yeux"]
  E --> F["Signes de globe ouvert ?<br/>pupille déformée, Seidel +,<br/>hémorragie sous-conj. importante,<br/>chambre antérieure plate"]
  F -->|"Oui"| G["Coquille rigide, antiémétique,<br/>analgésie, dcaT, antibiotique systémique<br/>TDM orbites, ophtalmologie STAT"]
  F -->|"Non"| H["Proptose, œil dur, ↓ AV<br/>après trauma ?"]
  H -->|"Oui"| I["Hématome rétrobulbaire :<br/>décompression urgente<br/>(canthotomie latérale)"]
  H -->|"Non"| J["Fluorescéine et lampe à fente"]
  J --> K["Abrasion, corps étranger,<br/>hyphéma, fracture d'orbite"]

Pièges et perles

Toujours éverser la paupière supérieure pour trouver un corps étranger sous-palpébral (stries verticales à la fluorescéine).
Signe de Seidel : la fluorescéine, diluée par l'humeur aqueuse qui fuit, dessine un ruisseau. Il confirme une perforation.
Tétanos : rappel pour toute plaie pénétrante du globe ; en général inutile pour une simple abrasion.
Voir aussi les fiches Traumatologie et polytrauma et Traumatisme crânien.

Références

Indrakumar K, Moore T, Nagar M et coll. (éd. Davies C). Chemical Eye Injuries in the ED. RCEMLearning (Royal College of Emergency Medicine), 19 août 2025. rcemlearning.co.uk
Gelston CD, Deitz GA. Eye Emergencies. Am Fam Physician 2020;102(9):539-45. aafp.org
Gelston CD. Common Eye Emergencies. Am Fam Physician 2013;88(8):515-9. aafp.org
Wipperman JL, Dorsch JN. Evaluation and Management of Corneal Abrasions. Am Fam Physician 2013;87(2):114-20. aafp.org
StatPearls. Hyphema (mise à jour 26 déc. 2022). statpearls.com
Chen EJ, Fasiuddin A. Management of Traumatic Hyphema and Prevention of Its Complications. Cureus 2021;13(6):e15771. doi:10.7759/cureus.15771. PMC8291460
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Management of ophthalmologic foreign body », « Diagnostic approach to eye injuries ».