Dr H. HospitalisteEn bref : Ce qui compte, c'est l'atteinte aiguë d'un organe cible, pas le chiffre. Une PA ≥ 180/110 sans atteinte d'organe (poussée hypertensive, ancienne « urgence hypertensive ») se traite par voie orale, graduellement, avec un suivi externe ; les antihypertenseurs IV PRN chez le patient hospitalisé asymptomatique sont à éviter. Une PA élevée avec atteinte d'organe aiguë (urgence hypertensive) demande un agent IV titrable aux soins intensifs. On vise alors une baisse de la PAM de ≤ 25 % la première heure, sauf dans la dissection aortique, l'AVC et la prééclampsie, qui ont leurs propres cibles.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Atteinte d'organe aiguë : confusion, convulsions, troubles visuels (encéphalopathie, PRES), déficit focal (AVC, HIC).
- PA ou pouls asymétriques aux deux bras : dissection aortique.
- OAP, SCA, IRA, schistocytes (MAT), œdème papillaire.
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Grossesse ou post-partum ≤ 6 sem avec PA ≥ 160/110 : prééclampsie, même sans protéinurie. ✅ À faire maintenant
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Remesurer : bon brassard, repos 5 min, deux bras.
- Causes à l'étage : douleur, anxiété, rétention urinaire, hypoxémie, sevrage, doses omises, arrêt de clonidine ou de ß-bloqueur.
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ECG, créatinine, ions, FSC, analyse d'urine, troponine, fond d'œil ± imagerie ; ß-hCG. 💊 Premières ordonnances
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Sans atteinte d'organe : corriger la cause, redonner les agents habituels, ajuster PO (amlodipine 5–10 mg die, labétalol 100–200 mg bid) ; pas d'IV PRN ni de nifédipine sublinguale.
- Urgence : labétalol 10–20 mg IV en 2 min, puis 20–80 mg q10 min (max 300 mg) ; PAM −20 à −25 % la 1re heure.
- Dissection : esmolol (500 µg/kg puis 50–300 µg/kg/min) ou labétalol d'abord ; FC < 60, PAS < 120 en 20 min.
- OAP/SCA : nitroglycérine 5 µg/min, ↑ 5–10 µg/min q3–5 min ; PAS < 140.
- Prééclampsie : labétalol IV, hydralazine 5–10 mg IV ou nifédipine PO 10–20 mg + MgSO₄ 4 g IV puis 1 g/h.
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Cocaïne : benzodiazépines ; pas de ß-bloqueur seul. 📞 Appeler / référer si
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Soins intensifs : toute urgence hypertensive (agent IV titrable, canule artérielle).
- Obstétrique : prééclampsie ; néphrologie : IRA ou MAT.
- Congé : suivi en 1re ligne en quelques jours à 1 semaine.
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles INESSS — Ajustement des antihypertenseurs
Définitions
| Terme | Définition | Prise en charge |
|---|---|---|
| Urgence hypertensive (hypertensive emergency) | PA très élevée (en général > 180/110–120) avec atteinte d'organe aiguë ou qui s'aggrave | IV, soins intensifs, baisse contrôlée en minutes à heures |
| PA très élevée asymptomatique (poussée hypertensive ; ancienne hypertensive urgency) | PA ≥ 180/110 sans atteinte d'organe aiguë | PO, baisse en 24–48 h, suivi en externe |
| Hypertension maligne | Urgence avec rétinopathie de grade III–IV (hémorragies, exsudats, œdème papillaire), souvent avec IRA et microangiopathie thrombotique | Comme une urgence hypertensive |
⚠️ Mis à jour (AHA, énoncé scientifique sur la PA élevée en soins aigus, 2024–2025) : l'AHA recommande de remplacer « crise » et « urgence hypertensive » par des termes objectifs : urgence hypertensive (avec atteinte d'organe) et PA très élevée asymptomatique. Les seuils ne sont pas absolus : une atteinte d'organe peut survenir à une PA plus basse (prééclampsie, glomérulonéphrite aiguë, jeune normotendu).
Atteintes d'organe à rechercher (« cerveau, aorte, rétine, rein, cœur »)
| Organe | Tableau | Examens |
|---|---|---|
| Cerveau | Encéphalopathie hypertensive (céphalée, confusion, convulsions, troubles visuels ; PRES), AVC ischémique, hémorragie intracérébrale, HSA | Examen neuro, TDM ± IRM |
| Aorte | Dissection aortique aiguë | Pouls et PA aux deux bras, angio-TDM |
| Rétine | Hémorragies, exsudats, œdème papillaire | Fond d'œil |
| Rein | IRA, hématurie, protéinurie, microangiopathie thrombotique | Créatinine, analyse d'urine, FSC, frottis (schistocytes), LDH, haptoglobine |
| Cœur | OAP, SCA, IC aiguë | ECG, troponine, BNP, RX pulmonaire, POCUS |
| Grossesse | Prééclampsie, éclampsie, HELLP (jusqu'à 6 semaines post-partum) | ß-hCG, plaquettes, AST/ALT, protéinurie |
Évaluation initiale
- Bien mesurer : brassard de bonne taille (erreur fréquente), patient assis 5 min, bras soutenu, jambes non croisées, mesures répétées, les deux bras.
- Histoire : PA habituelle, observance, omission de doses à l'hôpital, arrêt brusque de clonidine ou de ß-bloqueur, sevrage d'alcool, cocaïne/amphétamines, AINS, corticostéroïdes, décongestionnants, IMAO + tyramine, grossesse.
- Causes réversibles fréquentes à l'hôpital : douleur, anxiété, rétention urinaire, hypoxémie, sevrage, hypervolémie, insomnie.
Algorithme
PA très élevée asymptomatique (patient hospitalisé ou à l'urgence)
- Corriger la cause (analgésie, vidange vésicale, traitement du sevrage) et redonner les antihypertenseurs habituels omis.
- Ajuster le traitement PO ; viser une baisse graduelle sur 24–48 h, puis les cibles habituelles en quelques semaines.
- Options PO si un ajout est nécessaire : amlodipine 5–10 mg die, labétalol 100–200 mg bid, IECA (p. ex. captopril 12,5–25 mg, effet en 15–30 min), hydrochlorothiazide ou chlorthalidone (si non hypovolémique).
- Congé : suivi en 1re ligne en quelques jours à 1 semaine, MAPA ou mesure à domicile.
⚠️ Mis à jour (Anderson et coll., JAMA Intern Med 2023 ; ACC 2024 ; AHA 2025) : chez les patients hospitalisés, un traitement antihypertenseur intensif pour une PA élevée asymptomatique (souvent des doses IV PRN d'hydralazine ou de labétalol) est associé à plus d'IRA, d'AVC, de lésions myocardiques et de transferts aux soins intensifs. On évite les ordonnances PRN et la nifédipine à action rapide (sublinguale), qui causent des chutes de PA imprévisibles.
Urgence hypertensive : agents IV
| Agent | Dose | Début / durée | Indications privilégiées | Mises en garde |
|---|---|---|---|---|
| Labétalol | 10–20 mg IV en 2 min, puis 20–80 mg q10 min (max 300 mg) ; ou perfusion 0,5–2 mg/min | 5–10 min / 3–6 h | La plupart des urgences, AVC, dissection, prééclampsie | Asthme, bradycardie, BAV, IC décompensée, cocaïne |
| Nicardipine | Perfusion 5 mg/h, ↑ 2,5 mg/h q5–15 min (max 15 mg/h) | 5–15 min / 30–40 min à 4 h | AVC, HIC, encéphalopathie, IRA, périopératoire | Tachycardie réflexe ; éviter si sténose aortique sévère |
| Esmolol | Charge 500 µg/kg en 1 min, puis 50–300 µg/kg/min | 1–2 min / 10–30 min | Dissection aortique (contrôle de la FC), périopératoire | Bradycardie, IC |
| Nitroglycérine | 5 µg/min, ↑ 5–10 µg/min q3–5 min (max 200 µg/min) | 2–5 min / 5–10 min | OAP, SCA | Céphalée ; inhibiteurs de la PDE5 ; infarctus du VD |
| Nitroprussiate | 0,25–0,5 µg/kg/min, ↑ jusqu'à 2 µg/kg/min (au-delà : risque de cyanure ; max 10 µg/kg/min ≤ 10 min) | Immédiat / 1–2 min | Réfractaire, dissection (avec ß-bloqueur) | Toxicité au cyanure et au thiocyanate (IR, longue durée) ; canule artérielle |
| Hydralazine | 5–10 mg IV q20–30 min (max 20 mg/dose) | 10–20 min / 1–4 h | Prééclampsie | Effet imprévisible et prolongé, tachycardie ; à éviter ailleurs |
| Phentolamine | 1–5 mg IV q5–15 min | 1–2 min / 10–30 min | Excès de catécholamines (phéochromocytome, cocaïne, IMAO) | Tachycardie |
| Énalaprilate | 1,25 mg IV q6h | 15–30 min / 6–12 h | IC (avec prudence) | Réponse variable ; grossesse, IRA, hypovolémie |
⚠️ La nicardipine IV n'est pas commercialisée au Canada (accès spécial dans certains établissements) : vérifier le formulaire local. Au Québec, le labétalol, la nitroglycérine, l'hydralazine, l'esmolol et le nitroprussiate sont les agents habituellement disponibles.
- Canule artérielle pour les perfusions de nitroprussiate et la titration fine.
- Relais PO dès que la situation est stable (12–24 h).
Cibles particulières
| Situation | Cible et délai | Agents de choix |
|---|---|---|
| Dissection aortique | FC < 60 et PAS < 120 en 20 min | Esmolol ou labétalol d'abord, puis nicardipine ou nitroprussiate ; analgésie (opioïde) |
| AVC ischémique, candidat à la thrombolyse | < 185/110 avant, < 180/105 pendant 24 h après | Labétalol, nicardipine (si disponible) |
| AVC ischémique, sans thrombolyse | Traiter seulement si > 220/120 ; baisse de 15 % en 24 h | Labétalol, nicardipine (si disponible) |
| Hémorragie intracérébrale | PAS cible ≈ 140 (130–150) rapidement ; éviter < 130 | Labétalol, nicardipine (si disponible) |
| Encéphalopathie hypertensive | PAM −20 à −25 % en 1 h | Labétalol, nicardipine (si disponible) |
| OAP, IC aiguë | PAS < 140 ; PAM −25 % | Nitroglycérine + diurétique de l'anse ; VNI |
| SCA | PAS < 140 | Nitroglycérine, ß-bloqueur (si pas d'IC ni de cocaïne) |
| Prééclampsie sévère | Traiter PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 dans les 30–60 min ; viser PAD ≈ 85 | Labétalol IV, hydralazine IV ou nifédipine XL/PRL PO 10–20 mg ; sulfate de magnésium 4 g IV puis 1 g/h ; consultation obstétricale |
| Cocaïne, amphétamines, phéochromocytome | Selon l'atteinte | Benzodiazépines, phentolamine, nicardipine ; pas de ß-bloqueur seul (vasoconstriction α non opposée) |
| IRA hypertensive / MAT | PAM −20 à −25 % en quelques heures | Labétalol, nicardipine ; néphrologie |
| Sevrage de clonidine | — | Reprendre la clonidine |
💡 Une baisse trop rapide chez l'hypertendu chronique (autorégulation déplacée vers la droite) peut causer une ischémie cérébrale, coronarienne ou rénale. Hors dissection, on ne normalise jamais la PA dans la première heure.
⚠️ Mis à jour (AHA, 2024–2025) : cibles de l'énoncé de l'AHA : baisse immédiate d'environ 15 % de la PAM pour l'AVC, l'hémorragie cérébrale et l'atteinte rétinienne ; −20 à −25 % pour l'encéphalopathie et l'atteinte rénale ; −25 % dans l'IC ; PAS < 140 dans l'OAP et le SCA ; PAS < 160 dans la prééclampsie ; PAS < 120 rapidement dans la dissection.
Suivi et congé
- Rechercher une cause secondaire après une urgence hypertensive (hyperaldostéronisme, sténose de l'artère rénale, phéochromocytome, maladie rénale, apnée du sommeil, drogues), surtout chez le jeune ou en cas d'HTA résistante.
- Régime PO simple (souvent 2–3 classes), enseignement sur l'observance, mesure de la PA à domicile.
- Suivi en 1–2 semaines après une urgence hypertensive ; plus tôt si IRA ou grossesse.
Pièges et perles
- Bien mesurer avant de traiter : un brassard trop petit surestime la PA de 10–40 mmHg.
- Céphalée + PA élevée ≠ urgence hypertensive : la douleur fait monter la PA. L'encéphalopathie s'accompagne de confusion ou de signes neurologiques.
- Dissection : toujours ß-bloqueur avant le vasodilatateur (sinon tachycardie réflexe et stress pariétal accru).
- Pas de nifédipine sublinguale.
- Femme enceinte ou post-partum (≤ 6 semaines) avec PA ≥ 160/110 : penser prééclampsie même sans protéinurie.
Références
- Management of Elevated Blood Pressure in Acute Care : Statement From the American Heart Association (AAFP, 2026)
- When should we treat elevated inpatient blood pressure? (ACC, 2024)
- Hypertensive emergencies (Merck Manual Professional, Canada)
- Treatment of hypertensive emergencies, tableau 3.9-1 (McMaster Textbook of Internal Medicine, Empendium)
- Nouveau sujet : aucune note personnelle de Dr H.